简要病史:男性,32岁,发热伴颈部淋巴结肿大半个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及病史的内容写在答题纸上。
评分标准:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、外伤、受凉(1分)。
(2)发热:程度、热型,有无畏寒或寒战(1.5分)。
(3)颈部淋巴结肿大:肿大淋巴结如何发现,具体部位、大小、数量,有无疼痛,是否呈进行性肿大。局部皮肤有无变化。其他部位淋巴结有无肿大(2.5分)。
(4)伴随症状:有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽,有无盗汗、体重减轻,有无皮肤瘙痒、出血,有无口腔溃疡、光过敏、关节痛和皮疹(2分)。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片或CT、腹部和浅表淋巴结B超、淋巴结活检、骨髓细胞学检查(1分)。
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物,疗效如何(1分)。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况(1分)。
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无血液病、肿瘤、结缔组织病病史,有无结核病和病毒感染史。生活、工作环境情况,有无相关疾病家族史(2.5分)。
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强,能抓住重点(1分)。
(二)能够围绕病情询问(1分)。