患者女，69岁，身高160cm,体重55kg,于5月14日入院。药物过敏：否认食物、药物及其他物品过敏史。检查：粪便常规+查真菌示：黄色稀便，OB(-),镜检(-),检出真菌孢子及假菌丝。血氨：105μmol/L;自身免疫性肝抗体显示：抗GP210阳性；肝功能示：ALT 179U/L,AST 220U/L;肾功能示：BUN 7.63mmol/L,CRE 70mmol/L;血生化：白蛋白24.1(g/L);腹水白蛋白：10.6g/L;诊断：①原发性胆汁性肝硬化(Tips治疗术后);②腹水；③肝性脑病；④肠道真菌感染；⑤门静脉高压。Child-Pugh分级：B级。
用药医嘱：
第1问：关于患者血清腹水白蛋白梯度(SAAG)的说法正确的是（）
根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》,SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值(SAAG=血清白蛋白一腹水白蛋白)。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/L的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG<11g/L的腹水多为非门静脉高压。
第2问：如果患者体重下降和尿钠排泄不充分，利尿药的用法是（）
根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》,螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/d,呋塞米40mg/L,3~5天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量，呋塞米常规用量上限为80mg/d,每日最大剂量可达160mg,常规用量上限为100mg/d,最大剂量不超过400mg/d。
第3问：对于患者治疗方案中熊去氧胆酸的说法正确的是（）
根据《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识(2015)》,目前UDCA是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。推荐剂量为13~15mg/(kg·d),分次或1次顿服，UDCA应长期服用，停药或大幅度减量可导致生物化学指标反弹和临床疾病进展。
第4问：患者在使用门冬氨酸鸟氨酸的过程中需要进行的药学监护是（）
根据门冬氨酸鸟氨酸注射液说明书，在使用前应该用注射用溶液稀释，然后经静脉输入，门冬氨酸鸟氨酸注射液可以和常用的各种注射用溶液混合而不发生任何问题，由于静脉耐受方面的原因，每500ml溶液中不要溶解超过6安瓿该药物，每安瓿(10ml)滴注液中含有门冬氨酸鸟氨酸5g,折算可知配制的浓度不得超过6%,因此A正确，同时说明书中强调严重肾功能不全的患者(诊断标准是血清中肌酐水平超过3mg/100ml)禁用本品，当使用大剂量的本品时，应该监测患者血清和尿中的药物水平，如果患者的肝功能已经完全受损，输液速度必须根据患者的个体情况来调整，以免引起恶心和呕吐。
第5问：对于患者使用的抗真菌药伏立康唑的评价不正确的是（）
根据注射用伏立康唑说明书，无论是静脉滴注或口服给药，首次给药时第1天均应给予首次负荷剂量，以使其血药浓度在给药第1天即接近于稳态浓度，首剂负荷剂量为6mg/kg b.i.d.,患者体重55kg,所以应该是伏立康唑首剂应加倍，第1个24小时，每12小时给药1次，每次400mg,由于口服片剂的生物利用度很高(96%),所以在有临床指征时静脉滴注和口服两种给药途径可以互换，选项B正确；说明书明确提出若肾功能减退，为避免赋形剂磺丁倍他环糊精钠的蓄积建议改为口服的伏立康唑，选项C正确；口服维持剂量体重≥40kg者，每12小时1次，每次0.2g;体重<40kg的成年患者，每12小时1次，每次0.1g,该患者体重55kg,因此剂量为200mg b.i.d.,说明书中对于肝功能不全患者的建议为轻度到中度肝硬化患者(Child-Pugh A和B)伏立康唑的负荷剂量不变，但维持剂量减半，因此伏立康唑的用量应该调整为100mg q.12h.,选项D正确。