多选题 [案例十二]
患者，女性，22岁。因首次急起言语紊乱、自语自笑10天入院。在单位上班时，乱发短信给别人，说“我要枪毙了你等”，活动多，整天忙忙碌碌。精神状况检查：查房时，患者主动与医师打招呼，未查及幻觉、妄想。话多，思维松散，回答问题不切题。起身回病房时和医生再见，说自己没讲好，对不起医生，耽误了医生的时间……。既往体健。

多选题 此患者可能的诊断有
【正确答案】 A、B
【答案解析】[解析] 根据题干的信息，患者有如下症状：行为紊乱，活动多，思维松散，但未查及幻觉、妄想，同时查房时患者主动与医生打招呼，起身回病房时和医生说再见，也意识到自己回答问题不切题，和医生说对不起，因此患者分裂样精神病的症状与躁狂症的症状两者皆有，所以两种诊断均有可能，需要进一步通过观察、接触，仔细体会患者的内心感受来明确诊断。
多选题 入院后给予喹硫平系统治疗(最大量600mg/d)1周后，患者的思维松散消失，回答切题，在病房仍忙忙碌碌，好管闲事。此患者最可能的诊断是
【正确答案】 B
【答案解析】[解析] 患者在入院后给予抗精神病药物喹硫平系统治疗以后，思维松散的症状消失，和医生接触交流很好，但仍然是活动多，在病房好管闲事，躁狂症的症状越来越明显，在躁狂发作的急性期可以出现精神病性症状如幻觉妄想，因患者的思维联想速度太快，给医生的印象可能就是思维松散。因此该患者目前最可能的诊断是躁狂症。
多选题 为明确诊断，此时，医生还最需向家属和患者了解既往哪些情况
【正确答案】 A、C、D
【答案解析】[解析] 目前考虑为躁狂症，但是否为单次躁狂发作，复发性躁狂发作或为双相情感障碍，目前并不十分清楚，因此进一步必须向家属或患者了解既往有无情绪低落及自杀念头等以确定有无抑郁发作，以及兴奋话多等以确定有无轻躁狂发作或躁狂发作的可能。药物过敏史和预防接种史与诊断确立关系不大。病史中提到患者既往体健，因此也不必了解有无重大躯体疾病史。
多选题 据家属反映，患者在一个月前有情绪低落，说活着没有意思，持续了半个多月缓解。此患者最可能的诊断是
【正确答案】 D
【答案解析】[解析] 因患者曾经出现过典型的抑郁发作，因此该患者的诊断不再是单次的躁狂发作，而应诊断为双相情感障碍。
多选题 该患者使用喹硫平后，仍然比较兴奋，偶尔在病房与病友发生争吵，血常规检查示白细胞计数为3.5×109/L，进一步对该患者作何处理
【正确答案】 A、C、D
【答案解析】[解析] 患者已确诊为双相情感障碍，但目前没有使用心境稳定剂，尽管喹硫平也可作为心境稳定剂使用，但并不能完全替代经典的心境稳定剂的作用，因此需要加用心境稳定剂碳酸锂。因患者目前仍比较兴奋，病房难于管理，可以考虑增加喹硫平的剂量，目前的剂量并不大，必要时还可以氟哌啶醇肌内注射，因患者的白细胞基础值偏低，不考虑换用氯氮平治疗。选项F电休克治疗在治疗躁狂症时是在患者行为非常紊乱，抗精神病药和心境稳定剂不能控制的情况下使用，并不作为躁狂发作的首选治疗，对该患者不适合。选项B抗抑郁药物因没有使用指征，而选项E盐酸苯海索是对抗锥体外系副反应的药物，目前同样没有使用指征，所以这两项均非本题的正确答案。
多选题 患者继续服用喹硫平(700mg/d)，同时服用碳酸锂1.0g/d治疗14天后，疗效不佳，以下处理正确的是
【正确答案】 G
【答案解析】[解析] 患者使用喹硫平和碳酸锂之后疗效不佳，说明患者的兴奋症状没有控制，碳酸锂作为心境稳定剂，只有当它的血药浓度达到了治疗浓度时才能控制患者的兴奋症状，而碳酸锂目前的剂量为1.0g/d，并没有达到最大治疗剂量(常用的最大剂量为1.5g/d左右)，题干信息并没有提示患者出现明显的药物不良反应，因此可先考虑增加碳酸锂的剂量。由于碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量非常接近，应注意观察。目前无需加大抗精神病药物剂量和电休克治疗(电休克治疗一般是在药物治疗达到足量、足疗程无效时方才考虑)。因题干信息并没有提示患者行为紊乱没有控制，此时以兴奋为主，可通过增加碳酸锂的剂量来控制患者的兴奋。因患者的血象偏低，所以暂不宜换用氯氮平治疗。目前没有明显的中毒迹象如恶心、呕吐等，所以暂不必检查电解质。
多选题 继续治疗一周后，该患者出现不愿讲话，情绪低落，偶有自杀念头，睡眠差，对该患者作何处理
【正确答案】 C、D、G
【答案解析】[解析] 患者已由躁狂转向抑郁，但考虑双相情感障碍抑郁相时，加用抗抑郁剂可诱发躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促使快速循环发作，而使治疗更加困难，因此双相障碍抑郁时应慎用抗抑郁剂。如果抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往以抑郁发作为主要临床相时，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下合用抗抑郁剂。一般选择几无转躁作用的安非他酮，其次选用SSRI或者电休克治疗，不宜选用转躁作用强的三环类抗抑郁药物。因此对该患者而言，目前抑郁并不十分严重，可以维持原治疗方案，继续观察病情变化，如果抑郁情绪加重，出现了明显的自杀念头或行为，则可以作电休克治疗或者加用SSRI。
多选题 经过系统的治疗，患者康复出院，关于此患者出院后的长期治疗计划哪些正确
【正确答案】 A、C、F、H
【答案解析】[解析] 患者经过急性期治疗达到临床痊愈后，即进入巩固治疗期，在此期间，仍需坚持服药，主要治疗药物剂量应维持急性期水平不变，因此选项G不正确。巩固治疗的时间原则上按发作的自然病程，但在临床实践中不易掌握，一般巩固治疗的时间为：抑郁发作4～6月，躁狂或混合性发作2～3月。如无复燃，即可进入维持治疗期，在维持治疗期，可以在密切观察下对原治疗措施进行适当调整，先调整非心境稳定剂部分，或逐渐减去在联合治疗中的非心境稳定剂，或者相应减少其剂量，但使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。但坚持服药并不能完全阻止复发，因此选项E不正确。在服药期间，需要定期到门诊就诊，指导患者用药，且要定期检查心电图和肝功能等，以便及时发现药物对心和肝脏等功能的影响，因此B和D不正确。由于碳酸锂可引起甲状腺功能低下或甲状腺肿大，因此每隔半年检查一次甲状腺功能是必要的。