【正确答案】辨证施治 初诊（2000年9月13日）：体温，35.7℃（肛温）。肤冷汗多，小便癃闭，呕恶频，嗜卧，呼之能应。舌红，苔薄白润，脉细。膀胱气化不行，秽浊壅塞三焦，正气不得升降。证为关格，有阻阳闭绝致厥脱之危象。 处方：桂枝15g,，茯苓12g，泽泻12g，白术20g，煅龙骨30g，煅牡砺30g，五味子10g, 麦冬20g，甘草6g，白芍20g,。 浓煎频服。 服药1剂，14日上午9时许解大便280g左右，成形而软，小便约220ml左右（至此， 尿闭己达56h）。12时30分又大便1次，如鸭蛋大一堆，伴少量尿液。仍感恶心，半日间 呕吐10余次，量不多，为黏液及食物残渣。 二诊（2000年9月15日）：体温35.6℃（肛温）。嗜卧，小便逐渐通畅，两手微微抽动，呕吐间作，汗出稍收，头额仍湿，肤冷。舌淡红，苔薄白，脉细数。再拟桂枝龙牡救逆汤加减。 处方：桂枝15g，白芍2g，甘草6g，生姜3片，红枣5枚，煅龙骨30g，煅牡砺30g，茯 苓15g，白术20g，泽泻12g，五味子10g，12g 。 浓煎频服。 16日16时小便1次，量较多，湿透整块尿布、同时排少量黏糊状褐色便。至l7日晨，共小便3次，总量约1000m1以上，恶心、呕吐情况改善，汗止，病情趋于稳定。 三诊（2000年9月17日）：体温36.2℃（肛温）。嗜卧，神清，呕恶已解，食欲渐复，额汗已收，肌肤转温，便溏而频，尿量亦多。舌淡苔白，脉细数。关格已开，浊邪已降。再拟春泽汤通阳化气，健脾利水。 处方：茯苓20g，白术20g，泽泻15g，桂枝15g，猪苓15g，党参9g。 2剂，每日1剂，水煎分2次服。 上方服2剂，诸症好转。此后因蛋白尿、镜检血尿、低热，曾在上方基础上选加益母草、连翘、白茅根、大小蓟、旱莲草、赤小豆之类。 自9月13日起曾先后应用利尿合剂，能量合剂以及呋塞米、青霉素等西药。9月19 日尿检：色黄微浑，蛋白（＋＋），上皮细胞1～2/HP脓细胞12～15/HP，红细胞20～35/HP，颗粒管型1～3/HP。9月20日血液生化：Cr、BUN、GOT、GPT均正常。9月24日尿检：色黄而清，蛋白（＋），上皮细胞少许，逐细胞2～3/HP，红细胞5～8/HP 效果：后经多次尿检阴性，血生化正常，诸症消失，于2000年9月30日痊愈出院。 按语 急性肾小球肾炎是一组由多种病因引起的以血尿、蛋白尿、水肿、高血压主为要表现的急性肾小球病变，为感染后引起机体产生自身免疫反应的一种免疫复合物性疾病。 可发生于任何年龄，但多见于学龄儿童及青年。2岁以下少见，3~7岁较多见，以后随年 龄的增长发病数逐渐减少。主要病因为细菌、病毒、原虫感染诱发，大部分发生于B型溶 血性链球菌感染后，最常见的前驱感染为咽峡炎（扁桃体炎）和皮肤脓疱后，肾炎的发生 率与感染的轻重无关。 本病在链球菌感染后1~ 3周中发生蛋自尿、血尿、少尿、水肿、高血压等典型表现，诊断并不困难。但临床表现不典型者须连续多次检查尿常规，甚至经将穿刺活检方能得出诊断。 本病的急性期治疗原则是消除体内急性感染病灶，预防和控制并发症，特别需要注意 急性心力衰竭及高血压脑病等威胁生命的并发症，一般治疗有卧床休息，保暖，适当限制食盐、水及蛋白摄入。控制感染病灶，对症处理及利尿、降压等治疗，严重心力衰竭及急性肾功能衰竭时可考虑血透治疗。 急性肾炎属中医的“水肿”、“风水”、“‘肾风”、“溺血”等范畴。肾小球肾炎简称“肾 炎”，是由链球菌及其他感染引起的变态反应性炎症，有急性和慢性两种。临床以浮肿、 血尿、蛋白尿及高血压为主要表现，相当于中医学的“水肿”。水肿是由于外感风邪水湿 或内伤饮食劳倦，以致水液的正常运行发生障得，造成头面、四肢、甚至全身水肿。人体 内水液的代谢和调节，主要依靠肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏器的功能活动来完成的，知肺 气的通调，脾气的转输，肾气的开阖，而三焦司决渎之权，使膀胱气化畅行，小便因而通 利。如果其中任何一脏的功能失调，都有可能使水液代谢障碍而发生停蓄、潴留成为水肿。日前一般分阳水和阴水两大类：阳水中又有风邪外袭、水湿内停和湿热蕴结三种；阴水则有脾阳不运和肾阳衰微两种。急性肾炎或慢性肾炎急性发作大多属于阳水，慢性肾炎大多属于阴水。治疗方法：有外感症状的宜发汗以开宣肺气；水湿在里的宜利小便；湿热蕴结的宜分利湿热；脾阳虚的宜温中健脾；肾阳虚的宜温肾利水。本病经治疗水肿消退，预后一般较好，若失治进一步发展为水邪上犯，浊邪蒙蔽心包，或水邪内阻，呕逆不止，伤及血络，出现吐暗红血水均属危候。 本例是急性肾炎合并尿毒症，病情危急。饮食不入谓之“格”，二便不通谓之“关”。患 儿小癃瘾闭，涓滴不下，呕逆频作，食不能入，加上肤凉汗出，病情危笃。《证治汇补》说： “既关且格，必小便不通，且夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅寒三焦，正气不得升降，所以 关应下而小便闭，格因土而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”指出无尿而呕的险 恶转归，必然导致阴阳离决。当务之急，应以“关”通为光，然欲通小便，非气化不能出。根据《黄帝内经》“三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出 矣”的理论，乃从气化利水立法，方用桂枝辛温化膀胱之气；茯苓、洋泻甘淡渗湿，化决 渎之气以畅利水道；白术健脾胜湿；况自术得桂可上升以通阳；茯苓、泽泻互用能下降以 利水；并以龙骨、牡蛎摄阴固阳，止汗防脱；五味子、麦冬敛汗、养阴、生津;白芍、甘草亦取酸甘化阴之意。药后二便得通，汗出稍收而两手抽动，乃去麦冬，加姜、枣以健脾，加 钩藤以熄风。三诊时，关格已开，浊邪已降。病已化险为夷，方用春泽汤（五苓散加党参） 以五苓散通阳化气，健脾利水，加党参补中益气，并以此方为基础，加减调理而愈。