多选题 [案例]女性患者，28岁。以“右下腹至全腹剧痛10小时”为主诉入院。患者入院前一天参加宴会，饮酒饱餐后3小时突然出现右下腹剧痛，疼痛呈持续性，刀割样，并很快转移至全腹。深呼吸、变换体位时加剧，静卧、两腿屈曲时腹痛减轻，同时伴有恶心，呕吐当日食物，无咖啡样物及鲜血。病后自觉畏寒、发热，无寒战。未排气、排便。既往史：无右下腹疼痛史，有反复发作的中上腹疼痛及反酸、烧心史。服用胃药可缓解，无呕血、便血史。查体：T38.0℃，P 88次/分，R 37次/分，BP 120/80mmHg，急性面容，神志清楚，平卧位，两腿屈曲，心肺查体未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，拒按，有明显压痛及反跳痛，右下腹为主肾区叩痛阴性。

多选题该患者可能的诊断有 A．急性阑尾炎 B．急性出血坏死性胰腺炎 C．肝破裂 D．消化性溃疡穿孔 E．肾或输尿管结石 F．消化性溃疡出血 G．胆囊炎穿孔 H．脾破裂 I．卵巢囊肿蒂扭转

【正确答案】 A、B、D、G

【答案解析】[解析] 青年女性患者，饮酒、饱食后突然出现逐渐加重的剧烈腹痛，应考虑与进食相关的急腹症的诊断。消化性溃疡出血一般不会突发剧烈腹痛，且出血后腹痛减轻。患者后来出现全腹的疼痛及压痛反跳痛，考虑为泛发性腹膜炎。肝脾破裂一般应有外伤史，破裂出血可相应出现血压降低，心率加快等休克表现。

【正确答案】 A、B、D

【答案解析】

多选题患者完善立位腹平片检查提示膈下存在游离气体，肝胆脾胰腺及盆腔超声未见明显异常，尿常规正常，目前的诊断为 A．急性阑尾炎 B．急性胆囊炎 C．急性出血坏死性胰腺炎 D．消化性溃疡穿孔 E．肾或输尿管结石 F．泛发性腹膜炎 G．胆囊炎穿孔 H．卵巢囊肿蒂扭转 I．肠梗阻

【正确答案】 D、F

【答案解析】[解析] ①患者突然起病，无转移性右下腹痛表现，腹痛很快转移至全腹，病情发展迅速，不符合一般阑尾炎的发展规律，立位腹平片可见膈下游离气体不支持阑尾炎穿孔，后者一般很少有气体进入膈下。②急性胰腺炎的疼痛一般位于中上腹或左上腹，常向腰背部放散，且不可能出现膈下游离气体。③患者肾区叩痛阴性，尿常规正常，不支持泌尿系结石诊断。④患者无右上腹部疼痛病史，且肝胆超声未提示异常，可不考虑胆囊穿孔。⑤患者为女性，急腹症时应考虑到妇科疾病所致，但盆腔超声未见异常，膈下见游离气体亦不支持。⑥患者年轻女性，既往有反复发作的中上腹疼痛及反酸病史，应用胃药可好转，支持消化性溃疡诊断，本次发病于饱食饮酒后，突然腹痛，刀割性，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体，支持空腔脏器穿孔的表现。

多选题入院后，患者腹痛难忍，血压下降至85/50mmHg，心率115次/分，经抗感染治疗未见明显好转。下一步的治疗原则是

A.纠正休克状态
B.纠正休克，同时继续抗炎保守治疗
C.手术
D.纠正休克，同时手术治疗
E.继续抗炎保守治疗
F.在抗炎、抗休克的同时行手术治疗

【正确答案】 F

【答案解析】[解析] 消化性溃疡穿孔、泛发性腹膜炎的治疗原则是闭合穿孔，治疗腹膜炎。闭合穿孔可分为手术和非手术治疗。因为本患者一般状况差，血压低，处于休克状态，腹膜炎严重，穿孔已经超过8小时，应采用穿孔修补术及腹腔引流。

【正确答案】 A、B、E

【答案解析】

多选题关于胰腺炎的指标，叙述正确的是

A.血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天
B.尿淀粉酶发病12～14小时开始升高，持续1～2周
C.血清脂肪酶测定在病后24～72小时开始上升，持续7～10天
D.淀粉酶的高低与病情轻重相关
E.淀粉酶的高低不一定反映病情轻重
F.血钙下降到2mmol/L以下提示急性重症胰腺炎
G.血糖＞11.2mmol/L提示急性重症胰腺炎(无糖尿病病史)