【正确答案】 D

【答案解析】[解析] 患者68岁男性，三年来活动后胸闷，考虑为冠心病心肌缺血可能性最大；近两天出现胸痛、心悸，休息后无明显缓解，考虑为急性心肌梗死并发心律失常可能性大。因此，问诊时主要是围绕冠心病的特征及危险因素进行。

多选题患者下一步应做的辅助检查包括
[问诊结果] 患者为68岁男性，退休工人。近三年来，多于上楼后或慢跑后出现胸闷，位于胸骨中下段后，伴出汗，不伴明显胸痛及放射痛，无明显心悸、头晕、恶心呕吐、黑朦晕厥等，休息5分钟左右可自行好转。未予诊治。昨日晨起后无明显诱因心前区隐痛，位于胸骨中下段后，伴出汗、心悸不适，有恶心感但未吐，无明显头晕头痛、黑矇晕厥，无放射痛，因症状持续不缓解，为求进一步诊治而来我院，门诊行心电图示“三度房室传导阻滞”。既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；高脂血症30余年，未予治疗；大量吸烟史20年，20支/天，尚未戒烟。家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压。
[体检结果] T 36.8℃，R 20次/分，双侧脉搏对称，P 38次/分，左上肢BP 160/100mmHg，右上肢150/95mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，双肺底未及明显干湿啰音。心界不大，心音低钝，律不齐，HR 40次/分，可及大炮音，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

【正确答案】 A、B、C、D

【答案解析】[解析] 通过问诊可明确，患者有高血压、高脂血症、大量吸烟史等冠心病危险因素，结合患者胸闷胸痛的特点，符合冠心病急性心肌梗死的初步诊断，心音低钝提示存在心肌梗死可能；闻及大炮音提示三度房室传导阻滞存在。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确心肌梗死的诊断及梗死部位定位，并评价心功能，指导治疗。①心肌酶谱、心肌坏死标记物：明确心肌梗死的诊断。②血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、血脂血糖：指导用药。③心电图：明确梗死部位。④超声心动图：评价心功能，辅助梗死部位的定位诊断。⑤传染病检查：为介入治疗做准备。

多选题根据目前的信息，该患者可诊断为
[检查结果] ①心肌酶谱、心肌坏死标记物：CK 321U/L，CK-MB 18U/L，LDH 284U/L，TnI 5.2ng/L。②血常规：白细胞10.8G/L，中性粒78%、凝血象、肝肾功能、电解质、血糖：均正常。血脂四项：胆固醇7.4mmol/L，甘油三酯4.7mmol/L，HDL-C，0.82mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L。③心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。④超声心动图：符合下壁心梗声像图改变，EF58%。⑤传染病全套：阴性。

【正确答案】 A、B、C、D

【答案解析】[解析] 根据心肌酶谱、心肌坏死标记物均升高，结合患者胸闷胸痛的病史和超声心动图检查结果，患者急性心肌梗死诊断明确。患者心电图未见明显ST-T改变，属于急性非ST段抬高型心梗。根据超声心动图显示的下壁活动减弱，患者定位诊断为：急性非ST段抬高型下壁心梗。患者整个病程中未予诊治，未使用致心律失常药物，故可排除药物引起的缓慢型心律失常，考虑为急性心梗引起的缓慢型心律失常。再结合患者的血脂和血压等相关信息可诊断为：①冠心病：急性非ST段抬高型下壁心梗KillipⅠ级缓慢型心律失常三度房室传导阻滞；②高血压病3级极高危组；③混合型高脂血症。

多选题根据患者目前的情况，当前应采取的治疗方案为

【正确答案】 A、B、C、E

【答案解析】[解析] 患者静息状态下胸痛持续存在，紧急治疗措施是完善冠心病相关药物治疗的基础上尽早行PCI术，以挽救濒死的心肌细胞；同时用药物维持心率，必要时安装起搏器。急性心梗的药物治疗主要是抗凝，抗血小板，降脂抗炎；本例患者心率40次/分，还应药物提升心率。比如：立即予阿司匹林0.3g、氯吡格雷150mg口服，低分子肝素皮下注射，他汀类口服，异丙肾上腺素泵入。由于下壁心梗合并的高度房室传导阻滞一般不需特殊治疗可在1～2天内恢复，故可用药物(阿托品，异丙肾上腺素等)维持，必要时安装临时起搏器，数天内即可恢复，无需安装永久起搏器。