案例分析题

2013年8月底秋季开学时,X中学初一年级在校学生陈某(12岁)通过学校向Y保险公司投保“学生平安综合保险”并支付了保险费。陈某的家长于2013年9月8日收到Y保险公司寄送的“致家长一封信”,其中附有投保确认单,要求家长对陈某的投保事项予以回复确认,但是陈某的家长收到投保确认单后并没有给Y保险公司回复和确认。Y保险公司也未出具书面保险合同和收取保险费的发票。投保确认单显示:保险期限从2013年9月1日至2014年8月31日;保险金额为20000元,赔付比例为80%;保险责任为被保险人因意外伤害或在90天等待期后因患疾病住院治疗,保险人就符合当地社会基本医疗保险支出范围的医药费用承担赔偿责任,且如果被保险人同时参加了社会基本医疗保险,保险人扣除其已从社会基本医疗保险或其他途径获得的补偿后在保险金额范围内按合同约定赔付。2014年3月陈某因患“慢性肥厚性鼻炎”住院治疗,共花去医药费用11000元,当地城乡居民基本医疗保险给予报销6500元。2014年5月陈某家长持相关资料要求Y保险公司按照保险合同的约定赔付医药费用8800元。Y保险公司开始以保险合同无效为由拒赔;后来以医疗费用保险应当遵循损失补偿原则为由表示至多赔付3600元。
请根据上述材料回答下列问题:

问答题

请分析本案中保险合同的法律效力。

【正确答案】

本案中的保险合同存在法律效力,理由如下:
①《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证,并在保险单或其他凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协议同意,也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”
我国《保险法》第十四条规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”
从上述法律规定来看,保险合同成立与否取决于投保人与保险人双方是否就合同主要条款达成一致意思。显而易见,保险合同是诺承性合同,即保险合同因承诺生效而成立,虽然保险人的承诺包括了保险人的签章、保险人出具保险费收据、保险人出具保险单等多种书面形式的保险凭证,但此只能属于保险人履行保险合同义务的行为。
②本案中,虽然陈某的家长收到投保确认单后并没有给Y保险公司回复和确认,但却交付了保险费,是同意与保险公司订立保险合同的意思表示。Y保险公司未收到投保确认单,但确实收取了陈某的家长交付的保险费,而且也没有进一步采取措施,要求家长回复确认或是将保费退还,可视为默认。本案中,保险当事人双方意思表示达成一致,合同成立。陈某的家长交付了保险费之后,保险合同生效。因此Y保险公司应当承担保险责任,按照合同的约定赔付。

【答案解析】
问答题

请结合本案谈一谈你对医疗费用保险是否应当遵循损失补偿原则的看法。

【正确答案】

①医疗费用保险应允许适用损失补偿原则
损失补偿原则是指保险合同生效后,如果发生保险合同责任范围内的损失,被保险人有权按照合同的约定,获得全面、充分的赔偿;保险赔偿是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益,被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。
②医疗费用保险应允许适用损失补偿原则原因在于:
a.从保险的原理及其风险管理的功能上看,保险事实上是一种经济补偿制度。经济补偿是保险经营的本质和核心所在。无论保险合同如何分类,其本质仍是一个经济补偿性的合同。
至于不同的保险合同,其仅仅是补偿的方式不同而已。
从补偿金额确定的时间上划分,即以能否在合同订立之初事先确定保险金额为标准,可以分为定额给付型保险和损失补偿型保险,保险金确定和给付方式的不同,不应该影响保险的这一本质属性。对于某一保险产品,具体应该采取哪一种补偿方式,应该根据该种保险产品的性质而定。
b.关于医疗费用保险的性质。从保险原理上看,包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险属于短期保险,其精算基础和会计处理原则与财产保险相同。国外大多数国家允许财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险,我国亦如此。医疗费用保险是健康险和意外险的附加险,不能因其附加于人身保险而将其性质简单地确定为人身保险。
c.从医疗费用保险合同的目的来看,其主要是为了填补被保险人为治疗疾病或意外伤害所产生的费用,该费用是被保险人治疗后所实际支出的能确定的物质性损失,是在保险事故发生后才能确定的损失,属于填补具体需要的保险,被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。否则,可能诱发道德风险,鼓励更多的被保险人故意造成损失或疏于照管保险标的。两种后果都会造成发生损失概率增加,使保险人无法以一个经济上可行的价格提供保险保障。
d.在法无明文禁止的情形下,从当事人意思自治的角度出发,医疗费用保险应当允许当事人自行协议确定其保险金给付方式为损失补偿型(亦称“损失填补型”)。
综上所述,鉴于补偿性是保险的本质属性,且医疗费用保险系填补具体需要的保险,应允许适用损失补偿原则。

【答案解析】