【正确答案】辨证施治 初诊(2000年9月11日）：患者时作上腹胀痛，呈阵发性，痛盛拒按，吐后痛减，呕吐嗳气，神疲倦怠,面色萎黄，纳呆，口干、口苦、尿黄，舌质红，少苔，脉弦细，此乃脾胃传导失常，通降受阻,滞塞不通而发病，气机痞结，肠腔梗阻不通，郁于中焦，不得发泄，不通则痛，故见腹痛。证属脾胃不和、气虚血瘀，治宜理气活血、健脾和胃。 处方：莱菔子15g，厚朴10g，茯苓10g，枳实10g，陈皮10g，半夏10g，木香10g，生大9g，莪术10g，元胡10g，鸡内金10g，白芍15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年9月15)日）：患杆服上药3剂后，一般情况好，患者病情明显好转，无腹痛，食欲睡眠好，无上腹胀痛，无呕吐、嗳气，大便1次／日，纳欠佳，口干、口苦，尿黄。舌质红，少苔，脉弦细。继续目前治疗，治疗仍用理气活血、健脾和胃之法，佐以清热之品。 处方：莱菔子15g，厚朴10g，茯苓10g，枳实10g，陈皮10g，半夏10g，木香10g，知母9g，莪术10g，黄苓10g，柴胡10g，白芍15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2000年9月22日）：患者经过上述6剂治疗后，病情平稳要求出院，目前无腹痛，食欲睡眠好，大便1次／日，成型，为细条状。小便正常。舌淡红，苔薄腻，脉细弦。继续目前治疗。饮食以少渣饮食为宜，注意休息，定期门诊复查，随访3个月病情稳定。 按语 肠腔内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。临床以腹痛、腹胀、呕吐、便秘为主要特征，是一种常见的急腹症。引起肠梗阻的原因很多，最常见的原因有腹腔内粘连、肠道肿瘤、肠扭转、腹腔内或肠道炎症。发病后有腹痛、呕吐、便秘、腹胀四大症状及腹部膨胀、肠鸣音亢进、全身脱水等体征。X线检查、腹部定位透视或摄片。小肠梗阻者，一般显示小肠扩张积气，并有大小不等的阶梯状液平面，同时必须摄卧位片以有确阻的部位。与程度。小肠低位梗阻者，空肠黏膜环状皱壁常呈“青鱼骨刺”状；结肠便阻者，盲肠，升结肠膨胀显著；麻痹性肠梗阻者，大肠、小肠皆扩张；当怀疑肠套叠、乙状结构扭转或结肠肿瘤时，应作钡灌肠，可见钡刺受阻，是杯口形、鸟嘴形、狭窄等不同特征。血液检查血红蛋自及红细胞比容升高；肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞及中性粒细胞升高，电解质及二氧化碳结合力改变。直肠检查肠腔穿刺、超声波等检查均有利于确定诊断，对于肠梗阻及时明确诊断及时治疗非常重要。 肠梗阻属中医学“腹满”、“宿食”、“关格”、“肺结”、“结胸”、“腹痛”等病证范畴。自从采用中西医结合治疗以来，除绞窄性肠梗阻以外，绝大部分肠梗阻已不再选用手术治疗，病死率也下降到3％以下。肠为“传化之府”，必须“以通为用”，其生理特点为“泻而不藏”、“动而不静”、“降而不升”。总之，气机运行，其间不息，以通降下行为顺。若饮食不节，热邪郁闭，寒邪凝滞，湿邪中阻，气血瘀滞。燥屎内结，虫团聚集等因素，均可导致脏腑传导失常，通降受阻，滞塞不通而发病。气机痞结，肠腔梗阻不通，不通则痛。初期为阵发性腹痛，感觉有气体在腹中窜行为气痛；后期持续性腹痛，腹部压痛固定不移，为瘀血病。肠管闭塞，胃肠之气上逆则呕吐；气滞于中，精气不升，浊气不降，积聚肠内则腹胀；肠道不通，传化失司，大便矢气不通，不通则闭。故临床上出现痛、胀、呕、闭四大症状。当病情进一步发展，可因呕吐频繁，不能进食，出现伤津耗液之候，症见倦怠乏力、精神委顿、皮肤松弛、两眼凹陷、口干舌燥等伤阴遏阳（脱水、酸中毒、电解质紊乱）的证候。若病盛气滞血瘀，脉络阻塞，致血不循经而外溢，则呕血或便血。气滞血瘀，郁久化热，热盛肉腐致肠坏死，故有发热、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。或热毒炽盛，邪实正虚，正不胜邪，阴阳两伤，则出现汗出、肢冷、烦躁、脉细微等中毒性休克的危重证候。总之，肠梗阻的基本病机是六腑痞塞不通。 中医之腹痛是指胃脘以下，耻骨以上，腹部疼痛的病证。《症因脉治》云：“痛在胃脘之下，脐之四傍，毛际之上，名曰腹痛。”俗称“肚子痛”。“腹痛”名称，最早记载见于《黄帝内经》，如《素问·气交变大论》云：“岁上太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”，《灵 枢·五邪》亦云：“邪在脾胃，……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”许多疾病皆可 出现腹痛的症状，如痢疾、霍乱、肠痈等病。根据其部位，痛在脐上属太阴脾，痛在少腹左 右属厥阴肝，痛在脐腹正中，属少阴冲任。究其病因有气滞、血瘀、寒、热、虚、实、虫、食等。痛而胀满多实，痛而不满为虚；实痛拒按，虚痛喜按；痛而有形多实，痛而无形多虚； 饱食痛剧者为实，饥时痛者为虚。寒痛得暖而减；热痛得凉则缓，痛时有形，痛止则散，攻冲走窜，痛无定处为气痛；痛有定处，按之有形，始终不散者为血瘀疼痛。在临床上，病因辨证与脏腑辨证相结合，治则除针对病因施治外，治疗总则为“通”，以“通”则不痛之故。 根据本患者无诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为著，呈阵发性，无放射痛。并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，量较多。不伴有发热、少、晕等症状自发病后未解大便及排气。于解放军总医院急诊科行血常规检杳发现血象高，同时行腹部平片检查发现有液平，血常规：诊断明确为急性肠梗阻，考虑患者年龄大，先行保治疗，禁食水，留置胃管、补液、开塞露纳肛、抗生素及中医治疗。肠梗阻的辨病治疗，针对本病六腑痞塞不通的基本病机，以通里攻下为基本治疗方法，气机阻滞，肠腑痞结，患者因年事已高，通里攻下时应注意顾护正气，治法宜行气通下，方中莱菔子甘平，利气消胀，《本草纲目》曰“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降”。故用莱菔子以宽肠理气而通下结聚；厚朴、枳实、莪术苦温，除满行气，消痞破结；木香、元胡行气止痛；大黄苦寒泄热，攻下除实，荡涤肠胃；茯苓健脾和胃，综观全方，有行气散结，通里攻下之功；有减轻肠管压力，解除肠梗阻的作用。笔者常常用莱菔子与大黄配伍对各种腹胀具有较好的疗效。木香可升可降通理三焦，尤善行脾胃之气滞，为行气止痛之要药；莪术也可调脾胃之气滞，行气止痛；用木香配莪术可行气止痛，尤其是对于消化系统疾病的疼痛有效。对于不完全性肠梗阻属于急症，临床治疗上对急症必须做到治疗及时、辨证准确，医生应当做到有胆有识，应在短时间内取得好的疗效，以免贻误病情，只有辨证准确，才敢用峻猛毒药，只有治疗及时，才可力挽狂澜，起死回生。