【病案(例)摘要】
白某,男,34岁,已婚,工人。2023年4月8日就诊。
患者昨日午餐过食辛辣厚味,并饮白酒半瓶,出现上腹部疼痛,并持续性加重,今日下午起用吗丁啉无效,遂来就诊。现症见:上腹绞痛,牵引肩背,脘腹胀满拒按,常有口苦口干,恶心呕吐,不欲进食,身目发黄,尿色黄,大便秘结或不畅。
查体:T37.7℃,P100次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。面色红,腹部平软,上腹部压痛,无肌紧张及反跳痛,墨菲征(-),肝脾肋下未及。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:血常规:白细胞13.5×109/L,中性粒细胞百分比78%。血淀粉酶800U/L,尿淀粉酶1500U/L。血糖5.0mmol/L。B超检查示:胰腺肿大。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:腹痛;中医证型诊断:肝胆湿热证。
西医诊断:急性胰腺炎。
西医诊断依据:
【1】过食辛辣厚味及饮酒后出现上腹部持续绞痛。
【2】查体T37.7℃,为升高,腹部平软,上腹部压痛。
【3】辅助检查:白细胞13.5×109/L,为升高,中性粒细胞百分比78%,为升高。
【4】血淀粉酶800U/L,为升高,尿淀粉酶1500U/L,为升高。
【5】B超检查示:胰腺肿大。
中医治法:清热化湿,疏肝利胆。
方剂:清胰汤合龙胆泻肝汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:柴胡15g,黄芩9g,黄连9g,白芍15g,木香9g,延胡索9g,生大黄(后下)15g,芒硝(冲服)9g。龙胆草6克,山栀子9克,泽泻12克,木通9克,车前子9克,当归8克,生甘草6克。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】一般治疗:补液,解痉镇痛。
【2】减少胰腺分泌:禁食(必要时胃肠减压);抑制胃酸分泌,可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂;应用生长抑素及其类似物。
【3】抑制胰酶活性:应用抑肽酶。
【4】抗感染,维持水、电解质平衡,抗休克,抗心律失常。