1 真实性：真实可信杜绝主观臆想 。
2 目的性：便于统计、分析、利用，应用信息化管理 。
3 及时更新与动态管理 。
4 完整性：准确、完整，杜绝遗漏和差错。

1 一般情况；
2 生活方式和疾病；
3 健康体检情况；
4 周期性健康体检记录；
5 预防接种 记录；
6 健康问题目录；
7 转诊会诊记录；
8 随访记录；
9 问题描述。

1 一般情况：姓名、性别、出生年月、住址、联络电话、民族、文化程度、职业、收入、 婚姻、医疗费用负担、既往史、家族史、过敏史、残疾史、血型、身份证号码；
2 生活方式与疾病：用药情况：
(1)吸烟情况：是否或已戒烟、烟龄、烟量（一天多少支）；
(2)饮酒：是否、酒龄、饮酒量（一天多少毫升）、酒的品种、饮酒频率（经常或偶尔）、饮 酒时间；
(3)口味：膳食是否合理，以荤还是以素为主，每日用油多少，咸、淡、偏咸；
(4)运 动：是否，时间（一星期累计运动多少小时）、强度、频率、方式、种类；
(5)睡眠、性格与 精神情绪；
(6)住院史、现患病情况、用药等治疗情况。
3 健康体检情况：身高、体重、血压、 BMI，腰围、实验室检测（血糖、血脂）、医学影像 （X 光、 B 超、心电等）等检查。
4 周期性健康记录；
5 预防接种记录；
6 健康问题目录：主要健康问题，临时性健康问题 ；
7 转诊会诊记录；
8 随访记录；
9 问题描述； S主观资料， O 客观资料， A 评估， P 计划