【正确答案】辨证施治 初诊（2002年9月17日）：肺为水之上源，肾为水之下源。肺主天气，肾主地气。天气不下降，则水湿停留。地气不上升，则气化凝结泛滥于下，旁溢四肢，则遍身浮肿，目如卧蚕，腹如鼓绷。肾气不纳，冲气上逆，则喘息汗出。阳气虚微，心气衰竭，则惊悸肢冷。 脉来沉细而疾数，疾数之象，将濒于阴阳决离之危。急当固本扶元以挽之。 处方：6g，蛤蚧1对，熟附片15g，肉桂10g，麦冬15g，五味子9g， 10g，锻牡蛎10g，15g，白茯苓15g，浮小麦10g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2002年9月21日）：服中药4剂后，腹围渐缩小，气急改善，浮肿减轻，心力衰竭控制，病情好转。脉来沉细，而数势渐缓，不若昨之疾走模糊之象。阳气式微，心肾两亏，遍身浮肿未退，肢厥不和，自汗虽不直淋，但泄尚未已。冲气上逆，心气衰竭，喘息不定，虚里跃跃振衣，症势仍危，虚脱堪虑，故再拟扶正固本，心肾并治。 处方：，6g，蛤蚧1对，熟附片15g，肉桂log，麦冬15g，五味子6g，煅龙，log，煅牡蛎10g，灵磁石，淮牛膝20g，白茯苓15g，炒枣仁15g，车前10g。 6剂每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2002年9月27日）：脉仍沉微，重按尚有濡数之象。元神浮游，阴阳失于交恋，自汗进泄、喘息耸肩，虚里跃动，肿胀未退，厥冷较和。心肾两亏，真阳告溃，症势仍防阴阳决离，虚脱险关，尚难守隘，慎之。 处方：6g，蛤蚧l对，熟附片15g，麦冬15g，五味子6g，煅），10g,煅牡蛎10g，灵磁10g，淮牛膝15g，白茯苓15g，炒枣仁10g，石斛15g，浮小麦10g，泽泻15g，车前10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2002年10月2日）：连服大剂扶阳固本心肾并治之方剂，虚里跃动，已不若前之奔驰失缰之象，自汗亦泄，但已不若前之逆涌如淋之状。浊阴渐化，阳气渐展，浮肿略退，四肢已和。脾阳不升，便解稀薄。阴液耗伤，舌有裂纹。续拟温和脾肾、育阴养心之法。 处方：6g,麦冬20g;五味子9g，煅龙，10g，煅牡蛎10g，紫石 ，10g，远志15g，炒枣仁10g，茯苓20g，淮牛膝15g，生熟苡10g，浮小麦15g，泽泻15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2002年10月8日）：真阳已回，阴霾自消。脾肾阳气已有蒸腾之能，遍身浮肿日见消退，便溏已瘦。心肾交恋，冲气较纳，喘息渐平，惊悸渐宁。阴液不足，口干舌燥。 胃馁不振，纳谷尚钝。气滞不展，胁肋掣痛。症势渐平，再当和阳育阴之法。 处方：6g，麦冬20g;五味子9g浮小麦15g，煅牡蛎10g，紫石， 10g，茯苓15g，远志15g，炒枣仁10g，石斛15g，生熟苡15g，泽泻10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊（2002年10月14日）：睡眠转安，心悸较宁；气息已平，肢温汗敛，肿势渐退，溲尚浑浊。脉从沉细微数而已觉有力，口由干燥舌裂而转为津润。气阴有煦育之能，心肾 得交泰之机，脾肺有和肃之权矣。 处方：灵磁10g，紫石10g,远志l5g,炒枣仁10g，茯苓15g，石斛15g:;天 冬20g，泽泻15g，生苡仁10g，车前9g，冬葵子10g，海桐皮15g，冬瓜皮10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 七诊(2002年10月20日）：肺气已能下降，肾气亦能上升。阳已敷布，水湿自利，故浮肿获退，小便清长。心系已振，水气不凌，故悸宁寐安，喘平息匀。惟脾胃不和，中阳因惫，畏寒倦卧，肢体神疲，味淡纳少、脉来濡缓，再议和养，以善其后。 处方：党参15g,炙黄芪20g,炒白术15g;茯苓15g,炙甘草6g，陈广皮10g,炒苡仁10g，佩兰梗10g，炒枣仁10g，泽泻15g，益智仁10g，菟丝子15g，红枣5枚，生熟谷10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三．按语 心力衰竭其主要临床表现：端坐呼吸，陈发性夜间呼吸困难，伴陈咳、喘鸣、泡沫样痰，甚至粉红包泡沫样痰。其他尚其他尚有食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿、腹胀痛、黄疸，严重时出现心脏增大、颈静脉充盈、肝大压痛、下肢浮肿、胸水、腹水、心包积液等。本病的主要原因：①由于原发性心肌收缩力受损，包括心肌梗死、心肌炎症、变性、坏死；②心室的压力负荷过重，如高血压、主动脉、肺动脉狭窄；③心室的容量负荷过重，如瓣膜关闭 不全；④高动力循环，如贫血，甲状腺功能亢进，体循环动、静脉瘘；⑤心室前负荷不足， 如二尖瓣狭窄，心包填塞。本病的临床诊断依据：如患者曾有心脏病的原因，出现上述临 床表现，或临床听诊有病理性杂音，X线检查心脏增大且出现上述临床体征，即可诊断。 中医学认为，心力衰竭属心悸、怔忡、喘咳、水肿、心痹等范畴。而古代医家的“心水 病、心痹病、心气虚（脱）”三种命名更为贴切。“心水病”见于汉代张仲景的《金匮要略》， “心痹病”见于《素问·痹论》中，“心气虚（脱）”在《素问·举痛论》之中均已有所论述。 中医学认为心力衰竭，病在心、肺、脾、肾四脏。其病机主要由于素体元阳不足而导 致五脏阳气虚衰，水湿痰瘀滋生互结而成。常由感受外邪劳累过度而诱发，外感实邪，情 志失调，精神剧变，劳累疲乏，耗损心气，妊娠分娩，耗气伤血等均为心衰诱因，光天性心 气虚弱、心血瘀阻、心脉失养；风湿热邪痹阻经络，或六淫，病毒之邪直接侵袭心脏，引起 血运失常、久咳肺肾气虚影响心运。 总之，心力衰竭以气虚、阳虚为本，血瘀水饮停聚为标，瘀血是充血性心力衰竭的主 要病理变化，气虚是心力衰竭的关键，水肿是瘀血的结果。 本案例为病至真阳衰微，将濒虚脱之险候。患者病由肾阳虚极，釜底乏薪，膀胱气化 失司，二焦决渎无权，水不化气，浊阴内滞，遍身浮肿，腹大如鼓，目如卧蚕，水气上迫，肺失肃降，喘息上逆，张口抬肩，呼吸困难，水气凌心，浊阴窃踞阳位，蒙蔽心阳，离照无光，心悸忐忑，惶恐不安，元气大泄，根蒂不固，虚里跳动，跃跃振衣。四肢为诸阳之本，阳虚不能温于外，复不能鼓于脉，故四肢厥冷。脉来沉细而疾数，疾数系至数不清之象，乃是无根虚阳外越之恶候，绝汗如淋，而舌干剥裂，邪气阻遏，阴津无以上承，非复阳亡，抑亦阴伤，阴阳涣离，即在目前，症濒虚脱，迫在眉睫，急当以固本扶元之法。用参、附、龙、牡回阳救逆，潜摄浮阳，加以肉桂之温阳化水；紫石英、蛤蚧之收纳肾气；又以生脉散气阴两补。盖虚脱之时，用药必须阴阳兼顾，回阳之中，必须佐以阴药，摄阴于内，必须顾及阳气，何况此症阴津已伤乎？茯苓、泽泻之健脾利水，浮小麦之养心敛汗，均为随症加减之治。然邪实正虚之症，非易图功，故二诊虽见小效，而未离绝境虚脱险关，仍然末逾。从原方加淮牛膝引浮阳直达下焦。至五诊时，真阳始回，阴霾渐消，浮肿日见消退。心气渐 振，肾气渐摄，惊悸较宁，气逆转平，虽逾险岭，仍当加意。徐灵胎谓：“若元气不伤，虽病甚不死。元气或伤，虽病轻亦死。”又谓：“诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。”《黄帝内经》则以阴阳平衡决死生。盖生命以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。阳阳互根，相抱不脱。故《素问》谓：“阴平阳秘，精神乃治。”苟一有偏胜，即致成病，所谓阴胜则阳病，阳胜则阴病，阴盛则阳衰，阴虚则阳亢。久之则衰者愈衰，而亢一者愈亢，渐成阴阳离决，脱绝而亡之危候。 …人参、蛤蚧在临床上较常应用，人参有大补元气之功，蛤蚧有补肺润肾、定喘止咳之效。李时珍“补肺止渴，功同人参，益气扶赢，功同羊肉。”凡肾亏气不摄纳，而致气喘者，气逆山少腹上冲，或短气难以接续，或喉间有水鸣声，形神俱委，惊悸汗多，脉弦细而滑，或溺细而滑，或细数、舌苔白滑薄腻或薄黄干燥；心气不足，而致衰竭喘逆之象；或肺气不足，而有咳逆吐血之证，人参、蛤蚧同用，确有功效，亦历验不爽。人参用于心虚肺虚，当以吉林野山产者为宜。肾虚阳亏，当以别直参（朝鲜参）为宜。用人参之剂量，轻则用5g，重则用10~30g。蛤蚧1对，重至2对，煎汤频服，或研末吞服。《本经疏证》曰；“咳嗽风寒外邪者，蛤蚧不宜用”。