【正确答案】辨证施治 初诊(2003年8月19日）：上腹部突起剧烈疼痛，有压痛，胆囊未触及，食后觉胀，大便秘结，每隔2~3无1次，剧痛发作，则形寒并伴泛恶呕吐，腰背部板滞并呈放射性痛， 脉弦细，舌苔白腻。拟舒肝止痛之法。 处方：川楝子12g，妙元胡10g，焦山栀12g，蒲公英15g，生白芍15g，炒枳壳6g，广郁金12g，柴胡10g，厂木香6g，半夏10g，青皮15g，生大黄6g。 6剂，每日1剂，水煎2次服 内服6剂,服药后自觉胀闷大减，大便1~2次／日，脉细苔薄白，按上方去大黄加瓜蒌仁20g，服至9月12日因剧痛，发作来诊，体温37℃,脉弦数，舌苔白腻，胀痛自上腹部直至脐周，不觉泛呕，大便两日末行；当即叽内注射山莨菪碱一支，并口服硫酸镁10g。前方续服。 处方：川楝子12g，炒元胡9g，生白芍9g，鸡内金15g，川朴10g，炒枳壳9g，广郁金9g，生甘草9g，银花12g，青皮9g，生大黄6g。 6剂，每日l剂，水煎分2次服 内服6 剂,当日服中药1剂共泻下3次，痛即缓解硫酸镁以供剧痛发作临时服用而 达解痉利胆，简化用药，便于长期缓缓图治，历时5个月经胆囊造影证实结石消失，随访 末复发。 按语 胆囊炎与胆石症互为因果，相互伴发，胆囊炎能诱发胆结石，胆结石梗阻则亦能促 使胆囊炎的发作，这是胆部疾患之常见病，故治疗上两者亦多相互关联。本症在采用非手术 治疗及排石的处理上，已有行之有效的很多疗法，不拟多赘述。现就以上2个病例进行讨论。 病例一患儿无显著自觉症状，因发热就诊时发现胆囊明显肿大，并经超声波检诊断证实。儿童出现如此肿大之胆囊，实属临床所罕见的现象，就家长主诉及中医辨证，患儿脉弦细数，弦为肝郁，细则为虚，数则为热．结合自觉上腹部不适，是为气滞之征；盖肝胆相表里，肝气郁结则胆气随之行滞'，通降失调，则影响胆汁正常的排泄功能，郁久蕴热，横逆而致脾胃运化受碍，故见舌苔薄黄，为湿热内蕴之象，按肝胆气滞能致脾胃之湿热，内生，而湿热蕴结亦能导致肝胆之气滞，两者相互为用，病延日久则正气受戕而致虚，再就本病例但囊肿大程度来看，一是病非短期所成，而是因无自觉症状，不曾及时发现，日积月累导致了肝气郁结，故其发热，纳呆，腹胀等表现，可能均与胆囊肿大有关；二是胆囊肿大为瘀阻不通之象，但不通则痛，而患儿无疼痛感觉，则应考虑由于胆汁淤积，通下不畅血致胆囊积液现象。 本证以肝胆气滞致使胆汁淤积为主症，治从理气解郁，清热利胆为法，初诊以柴胡、黄芩疏解肝胆之郁热，青陈皮、木香、郁金、枳壳理气降逆，白芍、甘草通血脉而解痉；瓜 篓宽中润下而降浊；茯苓、苡仁、渗利湿热为治，方中芍药、枳壳相伍：并有破结之力，郁 金具利胆排石之作用。服药12天，肿势已减，胆汁淤滞渐行，主诉纳呆嗳气，仍是肝胆之 气郁结、脾胃升降不利之象，佐以川楝疏泄肝胆之气郁，川朴下气消滞，以辅佐枳壳木香等理气解郁之力；藿香的化浊醒胃，鸡内金的健脾养胃以改善脾胃的运化功能，加用当归合芍药甘草以调血脉，方中鸡内金并有消积化石之功,与郁金合用，使利胆排石之作用增强，服药又14天而诸症基本消失，乃以原意出入善后而愈。 本病例所以重用排石之品，盖胆为中清之腑，以通降为顺，今因胆汁流行不肠，淤积而胆囊肿大，自不能排除胆石的凝成；郁金、鸡内金在临床观察中有良好的化散结石作用，有利于结石的外排，因而认为本病例的得以胆囊收缩而恢复正常，与药物的应用恰当有着一定的作用。关于广郁金、鸡内金的碎石排石问题，通过临床实践。获效颇多，对泌尿系结石亦有同样疗效，且其具有化碎结石之作用，实系从泌尿系结石病例中所发现．适用于哪种结石，尚待进一步研究。 通过此病例，认为采用‘“双金散”的长期服用，似较适合于胆囊结石的治疗。有些胆囊炎及结石症状不典型，易于造成误诊胆囊结石每多缠绵难愈，常能经过较长的缓解期 而再次急性发作，故临床症状消失，不等于痊愈．宜经过X线平片或胆囊造影加以证料为妥。如在2001年时曾治一病妇，年56岁，据述有10余年胃病史，在9月份因剧痛住院， 诊断为胃炎，肠粘连。10月份再次剧痛住院，因痛不止而转院，诊断为急性胆囊炎，用抗 生素、哌替啶（度冷丁）后痛势减轻，渐即出现上腹部胀痛，并引起满腹疼痛，腹泻日3~4次，要求出院来诊。患者脉沉细而缓，舌苔白腻，结合出院诊断，认为气郁痰阻，影响脾不 健运。仿岳美中右胁下疼痛案方意，投以白芥子、全瓜篓、元胡、川朴、枳壳、木香、青陈 皮、郁金、茯苓、藿香，并重白芍29g，生甘草9g，1剂而痛缓；3剂而大便正常，腹痛消 失，脉转弦细，再服原方3剂，大便反觉秘结，乃建议胆囊造影后再诊，嗣于12月29日来诊，出示胆囊造彩报告：胆囊收缩功能差，浓缩及收缩不显。乃以疏肝健脾，理气活血之剂，连续服1月余，1992年3月随访，1年来疗效巩固，无胃痛发作，因而认为患者既往有胃病史，是否为明胆囊疾患的误诊，值得加以考虑。