多选题患者，女性，24岁，农民。G ₁ P ₀ 。因“停经32 ⁺⁶ 周，食欲差、恶心呕吐1周，加重3天”入院。患者平素体健，既往无手术史及家属遗传病。既往月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。4周前有不洁饮食史，1周前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。当地医院检查：AST 2255 U/L，ALT 3560 U/L，TBIL 532 μmol/L，DBIL153 μmol/L，GLU 4.4 mmol/L，ALB 26 g/L。近3日症状加重，不能进食，皮肤黄染。入院查体：T 36.6℃，P 95次/分，R 22次/分，BP 138/85 mmHg，神志清，精神差。全身皮肤、黏膜黄染，并散在瘀斑。心肺(-)，腹部膨隆，肝脏肋下未及。移动性浊音(+)。产科检查：宫高31 cm，腹围86 cm，LOA，胎心156次/分。辅助检查：AST 705 U/L，ALT 980 U/L，TBIL 510 μmol/L，DBIL 198 μmol/L，ALB 21 g/L。乙肝抗原抗体五项指标阴性。

【正确答案】 B

【答案解析】[解析] 患者妊娠期肝脏功能受损，需要鉴别诊断的几种最常见的疾病为妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠，突然出现严重的消化道症状及黄疸，发展迅速，很快出现死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症；本病有几个特点：肝功能受损，但是转氨酶一般轻度升高，＜500 U/L；严重低血糖；血胆红素升高，但是尿胆红素(-)。妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现，首先表现为胆汁酸升高，一般症状轻微预后良好，主要注意无征兆死胎的问题，再次妊娠可能复发。HELLP综合征发生在子痫前期-子痫基础上，可以发生在产前或产后，主要表现为肝酶升高、溶血及血小板减少。本病例患者转氨酶极度升高，继而出现胆酶分离，说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白血症、皮肤瘀斑，以上征象都提示肝功损伤严重。提示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。

多选题为进一步明确诊断、评估病情，指导治疗，以下哪些检查没有必要进行
A．HAV-IgM
B．HCV-IgM
C．HDV-IgM
D．HEV-IgM
E．血常规
F．凝血功能检查及D-二聚体
G．肾功能
H．血生化
I．尿常规
J．血氨

【正确答案】 C

【答案解析】[解析] 丁型病毒性肝炎病毒为缺陷病毒，必须在感染乙型肝炎的基础上或与乙肝同时发生。患者已经排除乙肝，所以没有检查必要。

多选题患者进一步检查，HEV-IgM阳性。凝血功能：PT 31秒，APTT 90秒，FIB 0.57 g/L。肝肾功能：AST 488 U/L，ALT 601 U/L，TBIL 577 μmol/L，DBIL 299 μmol/L，ALB 21 g/L，BUN 10.8 mmol/L，Cr 144 mmol/L。此时患者出现肝性脑病，陷入昏迷。产科检查：LOA，FHR 166次/分。以下处理哪些是正确的
A．控制液体入量，应用速尿
B．降低颅内压
C．立即剖宫产终止妊娠
D．经上述治疗24小时，控制病情，及时剖宫产
E．应用左旋多巴
F．控制及降低血氨
G．监测生命体征，加强护理
H．保肝治疗
I．补充凝血因子E，维持氨基酸平衡
J．立即水囊引产终止妊娠

【正确答案】 C、J

【答案解析】[解析] 妊娠合并重症肝炎，终止妊娠可以减轻患者肝脏负担、争取胎儿存活机会，应当经积极治疗24小时，控制病情后，及时终止妊娠。以剖宫产结束分娩为宜，但是麻醉、手术创伤、出血等会加重肝脏负担，使病情恶化。衡量利弊，应慎重。