【正确答案】辨证施治 初诊(2003年10月23日）：患者呛咳无痰，言语常被呛咳打断，稍活动即引起呛咳， 口干纳可，多汗，便调。舌红苔薄白，脉沉细。 病发于盛夏，感受暑热，内伏于肺，损伤肺络，耗伤气阴，肺失宣肃，故呛咳时作；邪气内伏，正邪抗争，故发低热；肺主皮毛，替热伏肺，耗伤气阴，肺失宣肃，津液不布，皮毛失于濡润，故脱落；病久肺气耗伤，气虚肌表不固，故多汗。口干、舌红、脉沉细为肺热阴亏之象。故证属片热伏肺，毛阴耗伤。立法：益气养阴，化痰止咳。 处方：黄芪20g，白术15g，沙参10g，麦冬15g，百合15g，白芍15 g，百部15 g，蜜麻黄6g，炒白果10g ,黄芩15g ,知母15g，川贝15g，炙杷叶15g，款冬10g，地龙10g，穿山甲15 g。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2003年11月6日）：服药14剂，呛咳稍减，汗出减少，口干缓解。药证尚合，上方改蜜麻黄为15g，继服14剂。 三诊（2003年11月13日）：咳嗽已接近缓解，皮肤无脱落，低热未发。上方继服6剂，巩固疗效。 按语 肺痿系指咳嗽日久不愈，肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱，临床表现以气短、咳吐浊唾涎沫、反复发作为特点。肺痿之病名，始见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”，并对其病因病机及治疗原则作了初步论述：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”唐·孙思邈《千金要方·肺痿》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷，治疗上虚寒者用生姜甘草汤、甘草汤，虚热者用炙甘草汤、麦门冬汤、白虎加人参汤。明·王肯堂《证治准绳·诸血门》则指出“久嗽咯血成肺痿”。清·李用粹《证治汇补·胸膈门》说：“久嗽肺虚，寒往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”可见，肺痿主要临床特点就是咳吐浊唾涎沫及久咳、皮毛枯燥等，并有肺中虚冷及肺中燥热两种类型，治疗也有温阳散寒和滋阴润燥两种不同的方法和用药。 根据历代医家对此病的描述，本病所指范围较广，举凡各种原因所致慢性咳嗽，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺纤维化、肺不张、矽肺等，经久不愈，咳唾稠痰、脓痰或涎沫，或痰中带血丝，均可按此病论治。 本病的成因、转归，隋·巢元方等做了进一步论述，如《诸病源候论·咳嗽病诸候》说：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故易伤于风邪，风邪伤于腑脏，而气血虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿”。并指出“咳唾咽燥欲饮者，必愈；欲咳而不能咳，唾干沫，而小便不利者难治”。 总之，肺痿有虚热、虚寒之分，阴伤、气耗，均可导致肺痿的形成，热则灼伤肺阴，冷则气阻津液不布，因而形成虚寒与虚热两种类型的肺痿。其治疗方法不外养阴、清热、益气、温阳，如属寒热夹杂则需平调寒热。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿》说：“大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃……”。方法虽然并不复杂，但认病却有困难。诊断该病一要有内伤久咳病史，二要以咳吐痰涎浊唾为主要表现。肺痿属虚热者，咳吐黄痰浊痰，或脓血相兼，宜与肺痈鉴别。一般肺痈以实证或虚实夹杂为主，肺痿纯属虚证；肺痈脓痰腥臭，肺疹浊痰不臭；肺痈发病急，形体不瘦，肺屡发病缓，病程长，形体消瘦。 可以说本证属于疑难病症，遇到疑难病症，在大堆的化验单及其他检查结果面前，常有无从下手之感。在此种情况下，对于西医检查和诊断，既应给予重视，又要坚持中医辨证论治的思想，运用望、闻、问、切四诊，执简驭繁，把握疾病实质，做出正确判断。比如本例，西医诊断即有困难，未能尽快明确，而中医诊断肺痿也并非容易，要有对此病的充分认识和准确判断。一旦明确该病诊断，治疗自然离不开温阳或滋阴两个大法。方中用黄芪、白术、沙参、麦冬、百合、白芍、黄芩、知母、川贝母、百部、款冬清肺止咳化痰，更加蜜麻黄开宣肺气，白果敛肺止咳。而加穿山甲、地龙则取其具有抗过敏作用。所以用药既符合中医辨证论治思想，又能兼顾现代医学的病理机制。在本案诊治过程中，初诊有探路性质，二诊则在探明病症实质基础上，重用麻黄至15g，体现了认证准确，用药力宏的思想。