【正确答案】辨证施治 初诊(1989年1月20日）：遍身浮肿，目如蚕卧，肌肤甲错，按之皮肤冷可彻骨，腹胀，神志吞迷，二便自遗，脉微细，舌苔白腐。证属脾阳虚衰，湿浊弥漫，肾阳虚惫，气化无 能。水湿泛滥莫制，恐其心气衰竭，突发促逆之变，当温通脾肾为急要。 处方：西洋8g，桂枝12g，熟附片12g，炒白术15g，益智仁15g，川椒目10g, 制半夏9g，猪茯15g，车前10g，冬葵子9g，泽泻15g，仙灵脾10g，巴戟天10g， 4剂急煎频服。 二诊(1989年1月24日）：遍身浮肿如故。所喜目能转瞬，身虽僵直，触之已有知觉， 指尖略觉温和，但神志尚未清晰，终日昏睡，二便失禁。脉尚沉细，重按小弦。采用温通 脾肾之后，水湿虽然仍泛滥莫制，但有一点真阳出现，已有挽回之望，续当温通固本为要。 处方：西洋8g，桂心12g，熟附片12g ，炒白术20g，炙甘草6g，炮干姜10g， 白茯苓15g，远志12g，川椒目9g，制半夏9g，泽泻12g，车前10g。 4剂急煎频服。 三诊（1989年1月28日）：身尚浮肿，神志仍昧多清少，而呼吸尚觉平稳。脉沉细微弦。手足略能蠕动，舌弄口外，似有求食之状，舌苔白腐。阳虚见阴脉，是与证合，已不见喘汗之象，则虚脱之危，已可幸免。续当扶本固元、温通脾肾之法。 处方：西洋8g，桂枝12g，熟附片12g，炒白术20g，炙甘草6g，炮干姜9g，白茯苓15g，远志10g，制半夏9g，陈广皮12g，益智仁12g，泽泻15g，车前10g, 4剂，每日1剂，水煎分2次服 四诊（1989年2月2日）：遍身浮肿渐退，四肢温和，神志已清。此为阴霾已去。真阳已回，浊阴退却。脾气得振，肾气得温。三焦决渎已经畅利，膀胱气化已能通调。 处方：西洋8g，炒白术20g，白茯苓15g，制半夏10g，橘皮12g，广郁金9g，远志12g，石菖蒲15g，杏仁12g，旋覆10g，益智仁15g，泽泻12g，车前10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五至八诊（1989年2月8日至2月26日）：神志清晰，浮肿消失。肌肤甲错，自搔脱皮。欲思饮食，二便通调。脉重按渐觉有力，舌苔白腐已化。治以平补之法，兼顾心肺。 九诊(1989年3月6日）：起坐行动，已如常人。食欲大振，睡眠佳。脱皮落发，肺消形瘦。脉重按已觉有力。大病初愈，体已虚弱，当进培补本元，以善其后，护理方面应格外注意。 处方：炒党参20g ,南沙参15g，淮山药20g，炒白术20g ,炒黄芩10g，川贝母12g，白茯苓12g，炙甘草6g，远志12g，橘皮12g，益智仁15g，菟丝子15g，泽泻15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 按语 本病所见体温骤降、神志昏迷等表现，主要为阳微欲脱，气阴两竭。此证初诊时，已神志昏迷，遍身浮肿，肌肤甲错，按之皮肤冷可彻骨，腹胀，二便自遗，脉微细，舌苔白腻，病已至危急万分。据中医学文献所载，如此情况，鲜有生还者，以其脾肾阳虚，浊邪弥漫无制，全身阳气已剩无几，全被阴霾覆盖壅塞，气血不能推动，神明失却灵活，刹那之间，变化莫测。 肾为水火之脏。肾阳不足，阳气不能外达，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾又主骨；肾阳虚可致腰膝酸软；肾之华在发，肾气不足，则毛发萎枯，易于脱落，肾阳衰微，不能化气行水，故尿少浮肿；根据患者临床表现乃一派肾阳虚衰之征，治宜温补肾阳为主。虑其心气衰竭，突发促逆虚脱之虞，正可为千钧一发之际。为抢救计，则非大剂温通脾肾之法，何以能起坠绝之阳，何以能举下陷之气。然而欲回真阳，欲升其气，则又非桂、附斩关夺将，不足以鼓动真阳。药用附桂以壮火、温肾、散寒；菟丝子、巴戟天、仙灵脾配服肾气丸以益火之源。但元气已漓，又非参、龙砥柱中流，何以能扶植脾土。迫不及待之时，冀其离照当空，得可化阴霾于乌有之乡，故再用益智仁温脾通肾；川椒目、半夏和中开下；泽泻、猪茯苓、车前子、冬葵子淡渗利水，此第1方为急则治标，虚则治本之策。 二诊时，目能转瞬，略觉温和，案中谓“一点真阳，已有挽回之望”，前方有效，追踪治之。桂枝改为桂心，更能温通肾阳，加炙甘草、远志养心补脾。三诊时，手足略能蠕动，脉沉细，阳虚见阴脉，是与证合，虚脱之危，已可幸免。则未始非桂、附、参、术之回阳扶本之力也。故桂、附、参、术仍如前方，不能更动。五诊时，浮肿渐退，神志略清，案中所谓“阴霾已去，寒谷回春”矣。方可制小其剂。真阳已复，桂、附可去，收拾残局，兼顾心肺。六至九诊更去西洋参，而用平补阴阳之方，使其失却生机之气血，渐能恢复原来之功能。十诊用善后之方，培补本元。肾阳充足，则阳虚现象得以逐渐减善，从而诸证消失、恢复健康。 总之，此证正如《黄帝内经》所云“三阴结谓之水”，又云“脏寒生满病”，属于虚寒，凿凿可据。但来势可怖，阳微欲绝之证，真元将濒临虚脱之候，若非用大剂温通和阳之法，恐难挽救于万一。桂、附之方，服至3剂，始见转机，可谓险矣。 笔者认为，甲状腺功能减退黏液性水肿，从中医病理机转来看，主要为阳虚气耗，有的伴不同程度的阴伤血亏或饮停血瘀。所以本病为虚实挟杂之证，治疗大法不离温阳益气，养阴补血，蠲饮化瘀。早期表现为脾阳不足，气血亏虚者，当用温脾补气养血法。后期表现为阴阳气血俱虚，并兼痰饮瘀血可选用补肾温阳化瘀药物。如呈木僵、痴呆者加广郁金、青礞石；兼胸闷胸痛者加瓜萎皮、薤白。小便短少腹水者加葶苈子，大枣。女性正值经期而量多者加阿胶、炒蒲黄，亦可配用小剂量甲状腺素或糖皮质激素。待中药取效后再逐渐减其用量直至停用。中药汤剂需不间断地服用6个月左右，效果稳定仍需以上方药制成膏丸剂长服。如病情出现反复，应当及时改服汤剂或加服西药。此外，可配合足三里、关元等穴艾灸。 中医基础研究证实，中医学的肾，与生殖、泌尿、内分泌（如肾上腺、垂体、性腺、甲状腺等）、中枢神经、自主神经等系统都有关系。本例甲状腺功能减退的主要临床症状，按中医辩证，符合“肾阳虚”的表现，听以用温补肾阳的方法治疗，除临床症状明显改善外， 131I甲状腺吸碘率也恢复正常。看来上述那种甲状腺与肾有关的研究是值得重视的。 本病除长期大剂量服用杭甲状腺药物所致者外，余者均需长期治疗。因病情每多反复，故应重视顶预防，防护要点是： （l）未病先防：在地方性瘿病流行区域，应坚持食用碘化盐；运用放射性131I治疗甲亢时，应恰当掌握剂量，施行甲状腺手术时，应慎重考虑适应证及其切除范围；患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎时，应及时诊治。 (2)既病防变：本病思考补充甲状腺激素不宜过急过量，以防止并发心脏病变。当心率为70次／分后，应减少甲状腺激素的用量。 (3)病后防复：确诊为本病后，应坚持中西药物治疗，即使病情稳定，亦应注意补充适量甲状腺激素，不可随意停药，并注意调摄精神、饮食、起居等。