病案(例)摘要
张某,女,43岁,已婚,教师。2023年10月22日初诊。
患者1年前出现双侧乳房疼痛伴肿块,逐渐加重。乳房肿块和疼痛每月于月经前加重,经后缓减。伴有腰酸乏力,神疲倦怠,月经失调,量少色淡。
查体:双侧乳房多个象限内可触及片块样、结节样、条索样肿块,质地硬韧,表面光滑,活动度好,有压痛,舌淡,苔白,脉沉细。
辅助检查:B超显示为不均匀的低回声区以及无回声囊肿。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:乳癖;中医证型诊断:冲任失调证。
西医诊断:乳腺增生病。
西医诊断依据:
【1】双侧乳房疼痛伴肿块,逐渐加重。乳房肿块和疼痛每月于月经前加重,经后缓减。
【2】查体双侧乳房多个象限内可触及片块样、结节样、条索样肿块,质地硬韧,表面光滑,活动度好,有压痛。
【3】B超为不均匀的低回声区以及无回声标志。
中医治法:调理冲任,温阳化痰,活血散结。
方剂:二仙汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:仙灵脾15g,仙茅15g,巴戟天15g,知母9g,黄柏9g,当归9g。
七剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】药物治疗
(1)维生素类药物:可口服维生素B6与维生素E或口服维生素A。
(2)激素类药物:对软化肿块、减轻疼痛有一定疗效。
【2】手术治疗:对可疑病人应及时进行活体组织切片检查,如发现有癌变,应及时行乳癌根治手术。若病人有乳癌家族史,或切片检查发现上皮细胞增生活跃,宜及时施行单纯乳房切除手术。