【正确答案】辨证施治 初诊(1996年9月18日）：步履艰难，背负入室，颈项围巾紧缠，棉衣加身，痛苦面容，伏案呻吟，气乏不欲语言，头面浮肿，目不能睁，全身肿胀明显，皮肤绷紧欲绽，遍身关节疼痛，酸楚痛如针刺，不可忍状，头重眩晕，恶心欲吐，神志朦胧，颈部强硬，胸脘痞闷，食减纳呆，尿少短赤，时有涩痛，舌体胖大，舌苔灰黄厚腻，两脉弦滑兼数而有力。壮热已约1年始终不下，多在38℃以上。 辨证分析：病前于南方伤湿内伏，北方复受客邪，内伏湿邪，外感客邪，两相搏结，酝 酿而成湿热。始则恶寒发热，身重关节痛，湿淫于内，郁久化热，湿热留恋，蔓延三焦，遍 体肿胀，湿热相搏，肢节烦痛。湿着太阳经则头项腰脊痛，湿伤太阳，则肩臂痛着。湿着阳明从热而化，一身尽痛。湿郁而为热，则壮热不解。湿邪滞着，下肢沉重不移。“因于湿,头如裹”。清阳不升，浊阴不降，头目昏沉，神志朦胧。湿邪碍胃，恶心呕吐，食少纳呆。 内经：“诸痉项强，皆属于湿”，颈项强硬，湿邪确着。“诸病附肿，疼酸惊骇，皆属于火”，踝肿痛难支，热邪无疑。湿热之邪淫溢日深，波及表里，内外脏腑，故全身肿胀欲裂。此乃 湿热并重，湿热互结之证。中医诊断：湿热病（湿热互结）。拟清热利湿，使湿除热去而痛 减。方用当归拈痛汤加减。 处方：当归15g，羌活10g，防风10g，荆芥15g，茵陈20g，知母15g，黄柏10g，苦参10g，茯苓15g，黄芩10g，双花15g，连翘10g，防己10g，苍术15g。 6 剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊至六诊（1996年9月24日至1996年10月30日）：主诉服6剂后，全身微微汗 出，关节疼痛减轻，发热逐渐减至38℃左右；至服20剂时体温降至37℃左右。继续服用上方30~40剂，体温渐渐恢复正常；激素完全停用，全身肿胀逐渐消退，关节肿痛大减，四肢伸屈自如，饮食思进，食量日增，尿量较前增多，时有色赤混浊，沉淀有渣，腰酸有时尿痛，化验尿较前好转。但皮肤散在丘疹，片状血性皮疹发痒，多发于背部胸面部，时愈时起。四肢轻微酸痛感，现在肿胀基本消失，体力逐渐恢复，自己能行动，要求出院后门诊治疗。 七诊（1996年11月2日）：面部虚浮，色晦滞不泽，舌质淡胖不润，边有齿痕明显，苔薄黄，脉弦缓而细；下肢轻微肿胀；胸肤腋部肿胀，肌纹遗痕沉着显见。尿有混浊，身重腰痛，带下频多，体乏少力。尿常规：蛋白（±），红细胞2~5 /HP,白细胞10~15/ HP。肝功： 转氨酶正常。 辨证：通过坚持服用中药，达到热清痛止，湿利肿消，诸症显著好转。但湿为阴邪，黏腻难除，缠绵不愈，湿留则身倦肢重，湿性趋下，下肢浮肿时起，湿热下注，则带下频多。 气化不利，时有尿少涩痛，尿液混浊，多属于热。湿久伤阳，清阳不升，则面色晦滞，虚乏少力。综合上证，仍属湿热余留，蕴结下焦之证。仍宗前法之治，略有增减，清除余热涤荡湿邪，促进正气恢复，并应注意肝功尿液的变化。 处方：当归15g．羌活10g，茵陈20g，知母15g，黄柏10g，苦参15g，黄芩10g，双花15g，苍术12g，酒车5g，甘草6g，猪苓15g，连翘10g，旱莲草15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 继服上方治疗余症，使热清湿化，肿消痛减，前后又治疗2个月，诸症平复。表现精神畅旺，神清气爽，谈笑自如。胃气已复，食欲增进，口和不腻，起居安适，睡眠尚佳，二便 正常。体力增强，动作轻便，适应一般劳动。肝功复查：转氨酶正常。尿化验均无阳性所 见，追访3年无反复。 按语 系统性红斑狼疮在中医古代文献里尚未有相应的病名，现代医家有人称本病为“红蝴蝶”、“马缨丹”。本病的临床诊断依据除了皮肤表现以外，还可兼有各系统的不同症状，实验室检查有意义，尤其是免疫学检查。本病青少年发病率高，且病情危笃，预后凶险。怀孕和分娩能使病情恶化。中老年人患本病则较为稳定。在没有发明皮质激素之前，本病两年内的死亡率高达80％。随着诊断技术的进步、皮质激素和免疫抑制剂的应用及中西医结合治疗，病死率已大大下降，目前10年的存活率已达85％以上。 中医认为系统性红斑狼疮的产生与先天禀赋不足和肾阴亏虚有密切关系。禀赋不足则不能耐受阳光之毒；肾阴亏虚则虚火上炎；虚火复加日毒，两热相搏，外阻肌肤、内蕴脏腑，病情随病邪侵害的部位不同而表现不同。若体质瘦弱、七情内伤、劳累过度或久病失养者，则易诱发本病。 通过对本案的临床证候分析，抛开西医的病名，按中医辨证论治，本案当属中医学“湿热病”范畴。①湿是外感六淫之一（外湿），内脏生理功能失调，脾虚亦致湿(内湿)。朱丹溪指出“六气之中，湿之为病，十之八九”。说明湿之致病，临床较为多见，下论性别、年龄均可罹患，湿之发病有其广泛性，症状表现亦是较为复杂的。②病因：主要是感受湿热 毒邪，亦有因脾湿不化，又复感外邪而发病。薛生白“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再生，内 外相引，故病湿热”。吴鞠通：“内不能运化水谷之湿，外多感时令之湿”。以上说明内有湿饮，外感客邪，两相搏结，酝酿成湿而发病。总之，不论外湿致病，或内湿发病，以及内外合邪，但取决人体正虚条件下，才能发病，“邪之所凑，其气必虚”之理。③病机：薛生白《湿热病篇》提出，“阳明为水谷之海，太阴为湿土之藏，故多阳明太阴受病”。章虚谷说； “湿土之气，同类相召。故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”。由上说明湿热病理，不论客 邪外入，或伏邪内发，均伤中焦脾胃。着热邪偏重，邪从燥化，归于阳明，湿邪偏重，邪从 湿化，归于太阳，主要病变在脾胃。从本病例证候表现，证实脾胃二经是湿热病理变化的中心。 本案特点：湿胜则肿，湿郁则热，热胜则痛，肿热痛是本病的特征。本案湿热合邪，日 久病深，根据肿胀明显，壮热炽盛，烦痛重着，说明湿热之邪不在一经一脏，乃浊阴弥漫， 充斥表里内外脏腑，蔓延三焦，故淫溢遍身为肿。湿在上焦则头重昏沉，神志朦胧；湿在 中焦院胀痞闷，呕逆不食；湿在下焦则附肿带下，尿少淋涩；湿伤表则寒；滞于里则热；湿 着肌腠则身重。薛生白《湿热病价》指出：“太阴之表在四肢也，阳明之表在肌肉也，胸中， 也，故胸闷为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦痛，亦必兼见”。湿热的治疗，历代医家，均有发挥，归纳有三，一化二清三攻。化是苦温芳化，适用湿病初起，湿重者立法；清是清利湿热，适用从湿化热，或湿热互结者立法；攻是攻下也，此为邪从燥化湿滞立法。通过临 床实践感到，湿重于热，以治湿为主，热在其中，湿去则热不能独存，故治湿则治热，湿去 则热退。若热重于湿者，以苦寒治热为主。本病例系湿热并重，湿热胶结证；故采取清利湿热法。选用方剂当归拈痛汤，系李东垣方。 方用羌活胜湿善透关节，防风散风湿，升、葛味薄引以上行，苦以发之，苍、白术健脾 燥湿为辅，湿热合邪，肢节烦痛，苦参、黄共芩、知母、茵陈苦寒以泄之，血壅不流则痛，当归辛温以散之，获苓、泽泻甘淡导其留饮，上下分消其湿，使壅滞之邪，得以宣通，甘草扶正益气，使苦寒不致伤脾胃。 防护要点：系统性红斑狼疮容易因误诊而延误了治疗时机，所以治疗的关键在于及早诊断；其次是根据病情，正确使用皮质激素；第三是树立患者对疾病做斗争的性强意志和与医生的配合，勿自行停药；第四是中西医结合治疗，以减少激素的用量和副作用，并增强体质；第五是夏日要防晒。