【病案(例)摘要】
孙某,女,5岁。2024年1月19日初诊。
患儿4天前受凉后出现喷嚏,流涕,咳嗽,家长未予重视,自服急支糖浆治疗,昨日起患儿咳嗽加重,出现发热、气喘,遂来就诊。现症:发热,咳嗽,气喘,喉间痰鸣,气急鼻扇,涕泪俱无,鼻孔干燥,面赤唇红,烦躁口渴,小便短黄,大便秘结。
查体:T39.3℃,P130次/分,R30次/分。急性病容,口唇轻微发绀,咽部充血,扁桃体肿大Ⅱ度,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿啰音,心率130次/分,律齐,腹部检查无明显异常。舌红而干,舌苔黄,脉滑数。
辅助检查:血常规:白细胞16.5×109/L,中性粒细胞百分比78%,淋巴细胞百分比20%。胸部X线片示:右下肺可见斑片状阴影。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:肺炎喘嗽;中医证型诊断:毒热闭肺证。
西医诊断:小儿肺炎。
西医诊断依据:
【1】根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难表现。
【2】双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿啰音。
【3】血常规:白细胞16.5×109/L,中性粒细胞百分比78%,淋巴细胞百分比20%。【4】胸部X线片示:右下肺可见斑片状阴影。
中医治法:清热解毒,泻肺开闭。
方剂:黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:黄芩9g,黄连4.5g,黄柏9g,山栀6g,麻黄3g,石膏10g,杏仁3g,甘草6g。
三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】针对病原体选择敏感药物,肺炎球菌首选青霉素;金葡菌使用甲氧西林;流感嗜血杆菌选用阿莫西林加克拉维酸;大肠杆菌选用头孢曲松;肺炎支原体、衣原体选用红霉素、罗红霉素。
【2】对症:氧疗,维持呼吸道通畅,水电解质平衡。