问答题 [背景材料]续上题。本工程项目所签订的合同是可调值合同，合同签订时间为2002年8月，项目开工时间为2002年9月1日，合同价款为人民币1亿元，合同工期为21个月。合同规定若工程预付款为合同价的10%(从工程开工后的第8个月后开始至合同竣工时间的前3个月间平均扣回)，保留金为合同价的5%，每月按合同价款的10%扣除。合同规定人工费、钢材、水泥、骨料、砖、木材、玻璃、柴油可调价，其余费用均不可调价。经监理工程师审核，本项目2003年8月计量的工程价款为500万元，累计到2003年8月完成的工程价款为4900万元。该月可调价部分占该月工程量的比例以及相关月份的造价指数如下表：

项目	人工费	钢材	水泥	骨料	砖	木材	玻璃	柴油
比例(%)	18	16	12	6	12	6	10	2
2002年8月造价指数	100	153.4	154.8	132.6	178.3	154.4	160.1	142.7
2003年8月造价指数	116.0	187.6	175.0	169.3	192.8	162.5	162.0	159.5

若上述案例三的第5起事件的费用索赔在本月支付，本月业主供材价值40万元，试草拟工程款支付证书(未知处用×××表示)?