医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险的支付方式可分为以下两大类：

（1）第三方支付（医疗保险机构向医疗机构支付费用）

①按服务项目付费（后付制）

医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗服务记录，按每一个服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等）向服务提供者支付费用。这种付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。但缺点非常突出：由于医院的收入同提供医疗服务的项目的多少有关，因而医院有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制；保险机构为了控制提供过度服务，必然要高度介入规范医疗行为，行政管理成本高。

②按人头定额付费

由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方要负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。按人头定额预付制是一定时期一定人数的医疗费用包干制。特点是：医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，收入减少。这种支付方式能够鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，鼓励医疗资源流向预防服务。

但它的缺点是可能出现提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象；HMO之间相互竞收被保险人，需将保费压低，从而出现风险选择问题。

③总额预算

由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。其特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，而收入却不能随服务量的增加而增加；实行这种支付方式的优点是，保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算。

④定额付费

即按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。实行这种支付方式，一方面能够鼓励医院或医生降低每日住院和每次门诊成本，另一方面却不鼓励他们缩短住院日和减少门诊次数。

⑤按病种付费（DRGs）

即根据国际疾病分类法，将住院病人疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为9级，对每一组、不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一一次性支付。特点是，医疗保险机构支付每个住院病人的费用只与诊断的病种有关．而与每个病人的实际成本无关。因此，这种支付方式可以激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。其缺点是：当诊断界限不明时．容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付。

⑥工资制

即由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向他们发工资。这是医疗保险常见的一种支付医生费用的形式，工资制的特点是社会保险机构对医生支付固定的费用，而不是考虑医生看病次数和服务人数的多少。所以对医生实行工资制难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性。

⑦“以资源为基础的相对价值标准”（RBRVS）支付制

通过比较各专科医生服务中投人的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。RBRVS按照各科医生在服务中实际投入的资源进行支付，能够刺激各科医生都提供合理的服务，有利于提高通科医生的收入，降低专科医生过高的收入，从而有利于优化卫生人力结构和布局。

（2）需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）

这种方式又称医疗社会保险费用分担，是社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时支付部分医疗费的做法。

①定额自付（co-payment）

即被保险人每得到一次门诊或住院服务，都自付一定数量的医疗费用。

②扣除保险（deductibles）

即被保险人在就医时先支付一笔定额的医疗费用，其余医疗费用全部或部分由社会保险机构支付。先自付的医疗费用水平称起付线或起保线。实行这种办法一则可以节省处理大量的小额支付手续，减少管理成本，二则可以提高基金支付的“门槛”，有利于控制参保人可能出现的浪费行为。

③共付保险（co-insurance）

要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同时，本人也要支付一定比例的费用。其优点是在降低医疗服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。共付保险有效程度取决于医疗服务利用率对价格下降的反应程度，即医疗服务需求的价格弹性。

④限额保险（limits and maximums）

保险机构设立最高支付限额，超出这一限额的医疗费用即由病人自己负担。最高支付限额也即医疗社会保险基金支付的“封顶线”。