(一)
材料一:患者,男性,75岁,右侧肢体偏瘫。入院后护士发现患者骶尾部皮肤呈紫红色,面积为4cm×3cm,压之不褪色,触之较硬。第二天发现该处出现了直径3cm的水庖。
该患者的压疮分期是( )。
本题考查压疮的预防与护理中的压疮的分期,根据压疮的发展过程和严重程度分为炎性浸润期、淤血红润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。
A项正确,炎性浸润期,皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色,皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄,常有水疱形成,且极易破溃。水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面,病人有疼痛感。患者出现了直径3cm的水疱,故可判断患者为炎性浸润期。
B项错误,淤血红润期为压疮发生的初期,表现为红、肿、热、痛或麻木,出现压之不褪色的红斑。此期皮肤完整性未被破坏,出现暂时性的血液循环障碍,为可逆性改变。
C项错误,坏死溃疡期为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症,造成全身感染,甚至危及生命。
D项错误,深度溃疡期又称坏死溃疡期,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症,造成全身感染,甚至危及生命。
故正确答案为A。
关于水疱的处理方法,正确的是( )。
本题考查压疮的治疗与护理中的水疱的处理方法,小水疱可注意保护,防止破裂,可用水胶体敷料,促进水疱自行吸收;大水疱应用无菌注射器消毒皮肤后,抽出疱内的液体,用无菌纱布挤干净疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷包扎。患者水疱直径为3cm,为大水疱。
A项错误,涂厚层滑石粉后包扎可用于压疮的小水疱,促进水疱的吸收。
B项错误,对于大水疱应用无菌注射器消毒皮肤后,抽出疱内的液体,用无菌纱布挤干净疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷包扎。
C项正确,对于大水疱应用无菌注射器消毒皮肤后,抽出疱内的液体,用无菌纱布挤干净疱液,早期保留疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷包扎。
D项错误,对于小水疱可减少皮肤摩擦,待水疱内液体自行吸收。
故正确答案为C。
护理措施正确的是( )。
本题考查压疮的护理与预防措施,主要包括:1.保护皮肤、避免长期受压;2.保持皮肤清洁、避免局部刺激;3.促进皮肤血液循环;4.改善机体营养状况;5.健康教育。
A项错误,按摩可以促进血液循环以预防压疮,但应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤的按摩,以免加重皮肤损伤。故不应按摩骶尾部等骨骼隆起处的皮肤。
B项错误,鼓励和协助躯体移动障碍的患者至少每2小时翻身一次,而不是8小时一次。每次翻身后,应观察局部皮肤的情况。
C项正确,保持床单位平整、干燥、无碎屑、定期更换,有利于避免感染以及局部皮肤受压。
D项错误,对于压疮患者应给与高蛋白以及富含维生素以及锌的饮食,以改善患者的营养状态。
故正确答案为C。
此期的护理重点是( )。
本题考查压疮的治疗与护理中的局部的治疗与护理。Ⅰ期淤血红润期压疮的护理重点是去除致病原因,保护局部皮肤,促进局部血液循环,防止压疮继续发展;Ⅱ期炎性浸润期的护理重点是保护皮肤,加强创面水疱内渗液的保护和处理,预防感染;Ⅲ期和Ⅳ期溃疡期的护理重点是清洁伤口,清除坏死组织,妥善处理伤口渗出液,促进肉芽组织生长,预防和控制感染。
A项正确,该患者为炎性浸润期,护理重点是保护皮肤,加强创面水疱内渗液的保护和处理,预防感染。
B项错误,促进局部血液循环淤血红润期压疮的护理重点。
C项错误,积极治疗原发病是压疮患者的全身治疗,是每个期患者的治疗措施,不是某个特定期的护理重点。
D项错误,清除腐肉,保护骨骼和肌肉是Ⅲ期和Ⅳ期溃疡期的护理重点。
故正确答案为A。