【正确答案】辨证施治 初诊（2000年5月25日）：咳嗽咯血，喉中痰鸣，纳可，便调。舌暗红苔白，脉弦滑数。治拟润肺止咳，和络止血为法。 处方：百合15g，二地10g，沙参15g，当归10g，党参15g，元参10g，浙贝15g，桔梗 10g，白芍15g，陈皮10g，白茅根15g，甘草10g。 每口l刹，水煎分2次服。 二诊、三诊、四诊仍服上方。期间因恶心加半夏10g，生麦芽15g，因便稀加茯苓10g, 白术l 0g；因腹胀加生苡仁20g，枳实10g 。 五诊（2000年6月28日）：恶心纳差，舌淡暗，苔白厚，脉沉细。治拟健脾和胃为法。 处方：太子参10g ，白术10g ，茯苓10g，陈皮10g，生苡仁15g，砂仁6g，山药10g ,桔梗10g，生三仙各10g，内金10g，甘草10g。 每日1剂，水煎分2次服。 六诊(2000年7月11日）：症见咳痰白黏，加半夏10g，黄芩10g，炙麻黄6g ，杏仁10g 8月16日，喘急明显，加地龙12g，鱼腥草15g。 2000年10月5日再次入院：CT较末次化疗时稍有增大，考虑全身及肺功能差，予 康莱特及VP-1650mg, l次／日×20天口服化疗，无明显副反应。后又行放疗共30Gy, 恶心、呕吐、吞咽困难明显，考虑为放射性食管炎，未继续放疗。复查肺CT前后变化不 大。住院期间两次院内感染，均治愈。 七诊(2000年10月11日）：右肺小细胞肺癌，肺内、纵隔淋巴转移，喘息，咳嗽，咯白 黏痰，纳差，便调，舌暗红苔黄厚，脉弦滑。治拟清肺化痰，养阴和胃为法。 处方：麻黄10g，杏仁10g，生石膏20g，炙甘草10g，黄芩15g，金荞麦15g，半夏10g, 陈皮10g，茯苓15g，北沙参15g，麦冬10g，鱼腥草（后下）15g，生三仙各10g，桔梗10g。 每日1剂，水煎分2次服。 八诊(2000年11月7日）：仍诉喘息为主，上方加厚朴10g，生芪20g，半夏15g，白花 蛇舌草15g 。11月14日呃逆阵作，去白术、桔梗，加黄连6g，竹茹10g 。 九诊(2000年11月21日）：喘息动辄尤甚，咳痰不利，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。患者 要求不再行放化疗，以中医治疗为主。治拟补肾定喘，清肺化痰为法。 处方：苏子10g，陈皮10g，半夏10g，莱菔子10g，茯苓15g，熟地30g，砂仁（后下）3g，当归10g，厚朴10g，黄芩15g。 每日1剂，水煎分2次服。 十诊（2000年12月6日）：因单纯依靠中医治疗，加强扶正抗癌作用，上方加白术10g，生苡仁30g，生麦芽30g，白花蛇舌草15g。 12月2l日出院。门诊继续中药治疗，处方位12月6日加减。2001年5月8日随诊至今,喘息已止,与四诊治闻前叛若两人,复查肺CT亦未见明显变化,患者及家属皆大欢喜,再三表示感谢。 按语 小细胞肺癌是肺癌中恶性程度最高的一型，发病率低于鳞癌和腺癌，约占肺癌的1/5，但近年有明显增多的趋势。患者发病年龄较轻，多有吸烟史。目前认为它起源于支气管的嗜银细胞，能分泌异位激素和（或）肽类物质引起副癌综合征。好发于肺门附近的主气管，易向黏膜下浸润。常侵犯支气管外的肺实质，易与肺门纵隔淋巴结融合成团块，形成纵隔肿瘤样的改变。约有20％发生在段支气管以下呈周围型，这些可影响支气管镜活检得到阳性结果。这种癌细胞生长快，侵袭力强，几乎近10％在发现时都有肺门淋巴结转移，早期可远处转移至肝、脑、肾上腺、骨。 基本小细胞肺癌的特点，其治疗以全身化疗为主，日前化疗、放射和手术多学科治疗为小细胞肺癌治疗的主要手段。化疗是小细胞肺癌的主要方法。但迄今还没有最理想的对所有病人都很好的化疗方案。目前公认的化疗方案有CAV （CTX , A DM，VCR），EP(VP-16.PDD)和IFO，VP-16.PDD)方案。对局限期病人，常规用化疗加局部放疗，有时可加手术综含治疗。对广泛期病人，选择化疗方案要根据病人的个体因素决定。 肺癌属中医学“肺积”、“息贲”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。《黄帝内经》：“大 骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不须，内痛引肩颈，身热脱形破困”。《难经》曰：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”)《济生方》论述：“息贲之状，在右胁下，夏大如杯，喘息奔溢，是为肺积；诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘且瞑，肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺”。至于对咳嗽、咯血、胸痛的记载，在大部分中医文献都有收录。 肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠互为表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。肺为娇脏，喜润恶燥，因而，肺的病证有虚实之分。正如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺”。因此，肺癌主要是正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻络脉，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。由此可见，肺癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，虚则以气虚、阴虚、气血两虚为多见，实则以痰凝、气滞、血瘀毒结为多见。 肺癌辨证沦治可分为以下几型：①阴虚内热型，治宜润肺止咳，滋阴生津。方用白合固金汤。②脾虚痰湿型，治宜健脾益气，化痰散结。方用六君子汤加味。③气滞血瘀型，治宜理气行滞，活血化瘀。方用桃红四物汤。④热毒蕴结型，治宜清热解毒，化痰散结。方用白虎汤合五味消毒饮。根据病情需要，酌加抗癌中药3~5味如七叶一枝花、瓜篓皮、白花蛇舌草、生南星、娱蚣等。⑤气血双亏型，治宜健脾益气，补血养血。方用八珍汤或补中益气汤加减。⑥肾阳亏虚型，治宜补肾纳气，佐以解毒。方用金匮肾气丸。 总之，手术、放疗、化疗仍是日前治疗肺癌的三大主要方法。对于适应手术、放疗、化 疗的患者确有良好的效果。但手术会损伤脏腑组织器官，引起创作伤出血，放、化疗缺乏选 择性，毒副作用较大，而且对机体免疫功能有损伤作用。假如癌灶尚未彻底消灭，即使达到一时缓解，仍可迅速复发或广泛转移。如能在放、化疗过程中，配合中医治疗，不但可以减轻毒副反应，使治疗得以顺利进行，而且能加强抗癌作用，提高临床疗效。在手术、放疗、化疗后，配合中医治疗，不但可以促进身体恢复，增强免疫功能，而且能继续发挥杭癌作用，防止复发和转移，提高生存率。因此，在肺癌的治疗中，积极运用中医药与手术、放疗、化疗相结合是十分必要的，也是进一步提高疗效的重要途径之一。另外，对于丧失手术机会，又不宜或不愿进行放、化疗的中晚期患者，用中医药治疗也能取得一定的疗效，尤其在缓解临床症状，提高生存质量，延长生存期方面更能发挥中医药的特色。 在肺癌的多学科综合治疗中，在不同的治疗阶段，可选择不同的中医治疗方法，其基本原则是：在手术、放疗、化疗期间及恢复期，不宜运用攻伐太过的中药，应以扶正治疗为主；在手术、放疗、化疗后，视患者具体情况，采取或补、或攻、或攻补兼施的治疗；对于稳定期的病人，要定期采用大剂量的散结抗癌之攻伐中药，以防患于未然；对于不能接受手术及放、化疗的病人，如体质尚可，可以攻法为主，辅以扶正治疗，如体质虚弱，则以扶为主，以攻为辅。总之，只要运用恰当，中医治疗定能达到协同增效、减毒抗癌的目的。 该患者自始至终采用中西医结合治疗，在未确诊过程中，以对症治疗为主,以润肺止咳，和络止血为法；在化疗阶段以健脾和胃，消除胃肠道反应为主；在放疗阶段，以清肺解毒，养阴生津为主；在放化疗无效的情况下，针对主证气喘制定了补肾定喘、化痰祛瘀的治疗方案，该方在二陈汤、三子养亲汤基础上，加熟地、当归仿金水六君煎之意，补肾定喘。白花蛇舌草、黄芩重在解毒抗癌，生苡仁、生麦芽均有扶正抗癌之药效。辨证治疗肿瘤收到了意想不到的效果，应进一步追踪观察。