【正确答案】辨证施治 初诊（2000年3月16日）：患者疲乏无力，腰膝酸软，心慌气短，动则尤甚，时有盗汗，口苦口干，心烦失眠，夜梦繁多、易惊醒，纳可，二便尚调。舌质淡红，苔白腻而干，脉弦细数。化验检查尿常规：尿蛋白（＋＋），红细胞5～8/Hpa。24小时尿蛋白定量2.46g。 观其舌脉，当属心肾阴虚，肝阳上亢之证，治以滋补心肾，清泻肝火，兼以凉血活血 法，六味地黄丸合丹栀逍遥散加减。 处方：丹皮10g，地骨皮10g，当归10g，赤白芍各10g，川芎10g，生地10g，泽泻10g,猪茯苓各15g，白术10g，柴胡12g，益母草15g，黄芩6g，夏枯草15g，半枝莲15g，水蛭6g，蜈蚣2条。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年3月22日）：患者服上述药物6剂后来诊，诉药后诸证减轻，舌脉同前。化验尿常规：尿蛋白（＋＋），红细胞2～6/HP。考虑本病须慢攻，不可急于求成，嘱其守方继服30剂。 三诊（2000年4月20日）：经上述治疗，患者腰膝酸软，心慌气短，盗汗，口苦口干，心烦失眠等症缓解。血压保持在17.3～18.7kPa/10.7～12. 7kPa(130~140mmHg/80~95mmHg )之间（此期间仍服西药降压药硝苯地平治疗），化验检查尿常规：尿蛋白仍（＋＋）， 24小时尿蛋白定量2.12g。虽然从主观症状来看，似乎有效，但患者的关键症状尿蛋白并未减少。观其舌质偏红、苔白而腻，脉弦细数，考虑当属湿热壅滞，三焦不利，肾失固摄之证。治以清利湿热，宣通三焦气机为主，兼以凉血活血法，予荆防败毒散加减。 处方：荆芥10g，防风10g，羌活6g，独活6g，川芎10g，茯苓15g，苡米30g，生地榆10g，枳壳10g，柴胡10g，益母草15g，前胡10g，赤芍20g，半枝莲15g，水蛭6g，蜈蚣2条，茜草10g，炒槐花10g，桔梗10g，炙甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年5月21日）：服上药30剂后复查尿常规，尿蛋白（＋）。24小时尿蛋白定量1.44g。治疗有效，守方随症加减继服2月。 五诊（2000年7月18日）：经上述治疗患者症状消失，已无明显不适，化验尿常规： 尿蛋白（—）4小时尿蛋白定量0.38g。舌质淡，苔薄白，脉弦。患者诉天气炎热，不想 服用中药汤剂，遂改丸药调治，仍以上方为主，加以益气补肾之法。 处方：荆芥100g，防风100g，羌活60g，独活60g，川芎100g，茯苓150g，苡米300g，生地榆100g，枳壳100g，柴胡100g，益母草150g，前胡100g，赤芍200g，半枝莲150g，水蛭60g，蜈蚣10条，茜草100g，炒槐花100g，桔梗100g，炙甘草60g，生黄芪300g，山萸肉150g，芡实100g，金樱子100g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 用法：上药共研细沫，混匀，蜜炼为丸，每丸重9g，每次1丸，每日3次。 六诊（2000年10月27日）：服上述丸药3月，此期间病情基本稳定，尿蛋白在（一～ +）之间，24小时尿蛋白定量在0. 5g以下，血压亦保持在18.7/12.0kPa (140/90mmHg)以下。无明显不适症状，舌脉基本正常。鉴于治疗有效，嘱其继续用前述中药治疗，定期复查。 患者又坚持服药治疗1年余，此期间同时服用西药降压药控制血压，并定期到本单 位门诊及解放军总医院复查尿常规、2 4小时尿蛋白定量及肾功，病情基本稳定在上述水平。至2001年6月底停服中药治疗，停药3个月后，尿蛋白又逐渐增多，大多数时间均为（＋），偶有(＋＋)，24小时尿蛋白定量在1g左右，于2002年3月又开始服用中药，治法方药基本同前。服药1个月后，尿蛋白又逐渐减少，尿蛋白在（一）～（＋）之间，24小时尿蛋白定量在0. 5g以下，坚持服药至今，病情保持稳定，肾功正常。目前仍在治疗中。 按语 中医治疗IgA肾病，常根据其临床表现分为两种类型进行辨证施治：即以血尿为主者和以蛋白尿为主者。而对以蛋白尿为主的IgA肾病往往治疗比较棘手，尤其是对存在24小时尿蛋白大于3. 5g高血压持续不降，病理见节段性增生伴有新月体形成，球性硬化大于10％，肾小管有C3沉积，肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积，免疫荧光可见IgA、IgM、IgG等预后不良因素者。由于其预后差，少数甚至2～3年内即迅速恶化进入终末期肾功不全，西医又无比较有效的措施，因此对此类病人要特别强调中医治疗的重要性，而且此类病人应当长期坚持服药，即便在病情稳定后也应维持用药，并定期复查。至于本型的中医治疗方法，同其他慢性肾病蛋白尿一样，多归属于中医的“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病的范畴，目前国内比较公认的常用方法有益气健脾法、健脾补肾法、活血化瘀法、清利解毒法等，均可根据病人的具体情况辨证选用。 慢性肾病以蛋白尿为主者临床表现大多为体倦乏力，易外感，头晕，腰酸腿软，纳 呆，眠差，尿量少而色黄，舌苔白厚腻或黄腻，脉沉而或沉滑。尿蛋白长期持续阳性 （＋＋～＋＋＋＋），从表面上看本病病机似为脾肾两虚，脾虚运化失司，肾虚封藏失职， 导致精微下泻而形成蛋白尿，治疗应以补脾固肾涩精之法。而根据我们的临床观察，本 病虚证固然有之，但近年临床上所见以实证为多，其病机多为湿热之邪，久郁成毒，壅滞 三焦，下注于肾，气机不利，诸脏功能失调所致。 中医治病：力主因人、因地、因时制宜，“人与天地相参”之谓也。由于社会的发展，生活水平的提高及自然气候的变迁，现在临床上人的体质多为湿热型。外邪客人，随湿化 热，客风易散，湿热难除，迁延日久，下注肝肾，壅滞三焦，三焦不利，气血被遏而不能正 常运行，诸脏功能随之失调。上焦不利，肺为失宣，故易外感；中焦不利，脾湿健运，四肢、 肌肉失养故纳呆、体倦乏力；下焦不利、肾湿气化，故腰酸腿软；湿热下注膀胱，故尿量少而色黄，湿热邪毒壅阻于肾，肾失封藏之职，加之脾湿健运、清浊不分，精微物质失其常 道而随尿排除故尿蛋白阳性。湿性黏滞，最为难除，故本病长期难愈。本病单从症状表 现看似与脾肾两虚型相同，然其要点在舌、脉及小便情况，舌苔白厚腻或黄腻，脉沉或沉 滑，小便黄而少均为湿热之明证，非虚证之舌淡、脉弱，尿清白可比，医者若能从此处着 眼，则所辨并不难矣。 本患者西医诊断IgA肾病明确，用泼尼松治疗4月未见明显效果。遂求治于中医。 初诊即见疲乏无力，腰膝酸软，心慌气短，动则尤甚，时有盗汗，口苦口干，心烦失眠，夜 梦繁多、易惊醒，纳可，二便尚调。舌质淡红，苔白腻而干，脉弦细数。观其舌脉症，当属 心肾阴虚，肝阳上亢之证，治以滋补心肾，清泻肝火，兼以凉血活血法，用六味地黄丸合 丹栀逍遥散加减服30余剂。经治疗患者腰膝酸软，心慌气短，盗汗，口苦口干，心烦失眠 等症缓解。血压保持在17.3～18.7/10.7～12.7kPa（130～140mmHg/80～95mmHg）之间（此期间仍服西药降压药硝苯地平治疗），虽然从主观症状来看，似乎有效，但患者的关键症状尿蛋白并未减少。观其舌质偏红、苔白而腻，脉弦细数。遂辨为湿热壅滞，三焦不利，肾失固摄之证。治以清利湿热，宣通三焦气机为主，兼以凉血活血法，转方荆防败毒散加减治疗而获效。 本方乃由荆防败毒散加味而成。荆防败毒散出自《摄生众妙方》，原治疮疡时毒，肿 痛发热之证，后人多用此方治外感时疫之疾。方由荆芥、防风、羌活、独活、茯苓、生地榆、 炒槐花、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、川芎、赤芍、茜草、炙甘草等组成。方中荆芥、防风、羌活均属风药，风能胜湿，其气轻扬上浮，且风药能鼓舞清阳，于阴中引阳，故用以宣散上焦湿邪以引阳气；茯苓淡渗中焦之湿；生地榆、炒槐花清利下焦湿热；柴胡、前胡、枳壳、桔梗调和气分；气血同调，湿热俱祛，大气一转，清阳上升，病乃向愈。若下焦湿毒较甚者可加半枝莲、白花蛇舌草以清热利尿解毒；尿中带血或镜检尿中有红细胞者加白茅根、侧鹤草、大小蓟以凉血止血。 笔者用本方治疗肾病蛋白尿，乃师从刘渡舟教授治肾病之经验，受到赵绍琴教授用风药治痛病的启发而来。临床上用本方治疗慢性肾病蛋白尿，收效其佳。另外，对于IgA肾病的治疗，也要重视辨证与辨病相结合，受西医病理中所见的硬化情况及目前西医采取的抗凝治疗的启发，在辨证治疗的同时加入一些活血凉血的药物，例如水蛭、丹参、赤芍、红花、蜈蚣等。