病案(例)摘要
患者,男,35岁,出租车司机。2022年10月6日初诊。
患者因饮食不规律,剑突下隐痛反复发作1年,近1周加重,自行服药物后不见缓解(药品不详),来院就诊。症见:胃脘疼痛,饥不欲食,咽干口燥,五心烦热,大便干结。
查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。神清,巩膜无黄染,咽部无红肿,心肺未见异常。上腹部可出现轻度压痛,肝脾未及,神经系统检查(-)。舌红,少津,脉细。
辅助检查:胃镜下可见黏膜充血,色泽较红,边缘模糊,多为局限性,水肿与充血区共存,形成红白相间征象,黏膜粗糙不平,有出血点,可有小的糜烂。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:胃痛;中医证型诊断:胃阴不足证。
西医诊断:慢性胃炎(浅表性胃炎)。
西医诊断依据:
【1】病史和症状:患者为中年男性,饮食不规律,剑突下隐痛反复发作1年。
【2】查体结果:患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内,未见明显的全身性疾病体征。神清,巩膜无黄染,咽部无红肿,心肺未见异常,肝脾未触。
【3】胃镜检查:胃镜下可见黏膜充血、色泽较红、边缘模糊、多为局限性,水肿与充血区共存,形成红白相间征象,黏膜粗糙不平,有出血点,可有小的糜烂。
中医治法:养阴益胃,和中止痛。
方剂:益胃汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:北沙参12g,麦冬10g,玉竹10g,白芍10g,乌梅10g,生山楂10g。
三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】根除幽门螺杆菌:
【2】对症治疗。
【3】使用胃黏膜保护剂。
【4】必要时手术。