病历摘要:

女,38 岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血 5 年,发热、咳脓痰 3 天。

患者 5 年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄脓痰,伴发热,咯少量鲜血,于当地医院就诊考“右下叶肺炎”给予“抗感染及止血””治疗后症状消失.其后曾 3 次因出现类似症状住治疗,胸部 x 线片均示“右下肺肺炎”,均经抗感染及对症治疗后好转。3 天前受凉后再次出现发热,伴咳嗽、咳脓痰,无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体: T37.8C,P85 次分,R20 次/分,Bp130/80mmHg,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,口唇无发绀。右下肺叩诊呈浊音,可闻及湿罗音。心界不大,心率 85 次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝牌助下未触及,移动性浊音(一)。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规: Hb 126g/L,WBC12.5x109/L,N0.85, Pt245x109/L,

胸部 X 线片:右肺下野肺纹理紊乱,可见斑片状影及数个囊状影。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

【正确答案】

一、初步诊断

1.右下肺支气管扩张

2.右下肺炎

三、鉴别诊断

1.肺结核

2.支气管肺癌

3.肺脓肿

4.肺囊肿

四、进一步检查

1.血电解质、血糖、肝、肾功能

2.痰培养+药敏试验

3.痰涂片抗酸染色、PPD试验。

4.胸部高分辨CT检查

5.必要时支气管镜检查

五、治疗原则

1.休息、止咳、祛痰

2.抗感染治疗

3.必要时手术治疗《肺叶切除》

4.提高机体免疫力《流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等》

【答案解析】