【正确答案】辨证施治 初诊（2001年2月1）：咳嗽、咳痰，夜间及晨起为重，咳吐大量白色黏痰，夜间咳嗽剧烈时伴轻度喘憋及胸痛。泛酸烧心，胃脘胀痛不适，饮食减少，有时食后腹胀。噫气，大便干燥，2～3日1次，夜尿频数，睡眠差。每遇冬季天气寒冷则发咳嗽．病已20余年今冬又发，已2月有余。诊见咳嗽，咳声重浊，夜间及晨起为重，咳吐白痰，量多质稀，且有咸味，咳嗽剧烈时伴胸闷胸痛，大便干燥，2~3日1次，夜尿频数。眠差，舌质淡，舌苔白腻，脉弦。该患者诊断为咳嗽，辨证属本虚标实，即脾肾阳虚，痰湿蕴肺。治疗当以治标为主，兼以治本，即以宣肺化痰止咳为主，辅以温补脾肾之法，选方二陈汤合止嗽散加减。 处方：茯苓15g ，半夏15g，橘红10g，杏仁10g，炙杷叶10g，炙甘草6g，鱼腥草10g， 紫菀10g，百部10g，桔梗10g，白前10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 金匮肾气丸6g（1丸），l次／晚．睡前服。 二诊(2001年2月7日）：患者服上述药物6剂后来诊，诉效果不明显，诸症同前，考虑咳吐白痰，量多质稀，辨证当属寒饮伏肺，治疗改用小青龙汤温散寒饮 处方：炙麻黄10g，白芍10g，五味子6g，桂枝10g，干姜10g，制半夏10g，炙甘草6g，细辛3g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2001年2月13日）：经上述治疗咳嗽略减。但伤及脾胃，出现泛酸烧心，胃脘胀痛不适，饮食减少，有时食后腹胀，噫气，考虑患者可能为脾虚生痰，故又改方六君子汤以健脾化痰，调理脾胃。 处方：党参log，茯苓15g， 白术15g，陈皮10g，制半夏12g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2001年2月20日）：服上药仍效果不显，仍见咳嗽、咳痰，质稀色白，噫气不除，心下痞塞，舌淡苔白腻，脉弦。辨证似属痰湿中阻，胃失和降，治疗当以化痰降气为主，处以张仲景旋覆代赭汤。 处方： 10g，代赭石15g，党参10g，制半夏12g ，生姜12g，大枣12枚，炙甘草6g，枇杷叶10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2001年2月26日）：服上:药后噫气略减，但仍有噫气，尤其是在午后及夜间饮水后便发作噫气，胃脘胀满。有时噫气不能顺利排除，便觉胸闷憋气，甚为痛苦。咳嗽、咳痰同前，夜尿仍频，舌质淡，苔白腻，脉弦滑而大，重按无力。遂想起此证当属上盛下虚之苏子降气汤证。 处方：苏子15g ，橘红10g，半夏15g，肉桂8g，前胡10g，厚朴10g，当归10g，炙甘草6g，沉香6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 服6剂后病情减轻，效果明显，继服6剂症状消失，病告痊愈。 按语 慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。气管、支气管壁慢性炎症细胞浸润，支气管黏液腺肥大和杯状细胞增多，黏液分泌过多，以至慢性发作咳嗽、咳痰或伴有喘息，常有反复急性发作。慢性支气管炎临床表现主要是起病缓慢，反复慢性咳嗽、咳痰，部分病人伴有喘息，冬季或气候突变时加剧，气温转暖和夏季缓解、晚期炎症加重，症状长期存在，不分季节。 慢性支气管炎属于中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”的范畴。咳嗽一症，虽非大病，但临床最为常见，治不得法，往往缠绵难愈，给病人造成很大的痛苦。有关咳嗽的论治，历代方书论之甚详，其良方妙药亦非常繁多，反而使人有莫知适从之感。 本病例患者年过半百，脾肾之阳气渐衰，脾胃乃后天之本，气血生化之源，胃主受纳，脾主运化，脾阳不足，脾失健运，停湿生痰，上渍于肺，蕴遏肺气，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰湿中阻故见胸闷胸痛。由于冬季、夜间及晨起均为阴气盛而阳气衰之时，故病在此时发作或加重。痰有咸味、夜尿频数均为肾阳虚之候。脾失健运，肺失宣降，大肠传导失职，故见大便干燥。舌质淡、舌苔白腻乃脾虚痰湿之象，故初诊时辨为脾肾阳虚，痰湿蕴肺之证。治疗以二陈汤合止嗽散加减，宣肺化痰止咳为主，同时选用金匮肾气丸（睡前服1丸）辅以温补脾肾，此所谓标本兼治法。其中二陈汤为治痰之剂，止嗽散则出自《医学心悟》，具有开门逐寇之法，善治外感风寒邪气，咳嗽反复不愈，尤以夜间为重及晨起痰多之证，用之殊效。此二方可谓治疗咳嗽最为常用之法，但患者服用6剂无效，说明药未中的，故二诊时改为小青龙汤法治疗。小青龙汤出自《伤寒论》，是张仲景用治寒饮咳喘的一张名方。其辨证要点是咳喘痰多，痰涎清稀有泡沫，或痰稠但明亮清澈，状如蛋清，冷如凉粉；舌质淡嫩而胖，舌苔水滑或滑润，脉多沉弦或浮紧。本方治疗寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效，但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，损伤脾胃，因此对于年老体弱或脾胃虚弱的患者要慎用。本患者素有胃病，方中细辛、麻黄、桂枝等辛散之品刺激脾胃，故服药后虽咳嗽略减但胃病加重，以致不得不调理脾胃，遂在三诊时转方六君子汤治疗。此方用意有二：一为健脾化痰止咳，内伤咳嗽。虽在《素问·咳论篇》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，但与脾肾最为密切，昔贤云新咳在肺，久咳在肾，痰咳在脾，可称要言不繁。在脾者用六君子汤，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，健脾化痰以止咳也。二是调理脾胃。此方可谓一举两得之法，然仍未中的，此时以胃病最为痛苦，故四诊时转方旋覆代赭汤治疗噫气不除，但收效甚微，五诊时用苏子降气汤方才药到病除。《局方》苏子降气汤是治疗上盛下虚所致咳喘之方，其治偏重于喘，对于单纯咳嗽来说，用本方治疗者尚不多见，本患者虽以咳嗽为主，不伴明显的喘息，但其病机为上盛下虚，因此用本方而获效。笔者曾读岳美中医案时注意到其用本方治疗上盛下虚之梅核气而获良效。可见，苏子降气汤在临床上不单治疗喘证，对于病机相同的其他各种疾病同样有很好的疗效。