【正确答案】辨证施治。 初诊（2000年7月3日）：症见口渴多饮，渴喜冷饮，食冰方快，伴见心烦畏热，自汗盗汗，神疲乏力，头晕耳鸣，心悸眠差，饮食尚可，小便清长，大便稀溏，日四五行。观其形体消瘦，而色无泽，舌质淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉弦细。本患者证属气阴两虚，虚火上炎之证，治疗当给予益气养阴，清热生津法。 处方：麦冬20g，茯苓15g，太子参15g，五味子6g，天冬20g，生黄芪20g，天花粉15g，生苡米20g，白芍15g，枣仁30g，浮小麦30g，炒白术15g，葛根10g，地骨皮10g，牡丹皮10g，炙甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年7月9日）：服药6剂后症状无改善，而大便次数反较原来增多，每日5～6次。考虑到本病人虽然有口渴喜冷饮，且饮水量很大，伴怕热、心烦等阴虚热盛之象，但观其舌象始终是舌质不红而淡，舌苔不少不躁而折略腻，遂想当属脾虚为本，阴火上冲，加之津液不能上承故口渴多饮。其他如自汗盗汗，神疲乏力，大便稀溏，日四五行，形体消瘦，面色无泽，舌质淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉弦细均为脾虚之证。治疗当以健脾为主，改用李东垣补脾胃泻阴火升阳法调理。 处方：葛根10g，生黄芪30g，党参15g，苍白术各10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g，知母10g，黄柏10g，泽泻15g，麦冬30g，五味子6g，神曲10g，青皮10g，黄连6g，羌活6g，防风6g，炙甘草6g。 6剂，每日１剂，水煎分２次服。 三诊（2000年7月15日）：服上方6剂后渴喜冷饮，心烦畏热，自汗盗汗，头晕耳鸣等症有所好转，再服6剂。 四诊（2000年7月21日）：药后怕热喜冷，尤其对冰冻饮食之渴求已基本缓解，但仍口渴多饮，每日引水量约4000ml左右，大便次数较原来增多，每日6～8次，此时腹泻便溏变为主要矛盾，考虑患者脾气虚日久，加之服前药偏于寒凉伤及脾阳而导致脾阳不足，遂改方为参苓白术散和理中汤法专事健脾温中。 处方：党参15g，白术15g，炒山药15g，生黄芪30g，茯苓20g，陈皮10g，莲子肉10g，干姜6g，桔梗6g，炒苡仁30g，炒扁豆10g，半夏10g，泽泻10g，砂仁6g，车前子10g。 五诊（2000年7月27日）：服上方7剂后口渴多饮明显减轻，饮水量减为每日2000ml左右，大便次数减为每日3～4次，复查甲状腺功能五项，，，，TSH<0.01mU/L，于7月28日出院。出院后继续服中红理中汤14剂后大便正常。诸证消失，改用人参健脾丸善后调理，后复查甲状腺功能五项恢复正常。随访半年未见反复。 按语 毒性弥漫性甲状腺肿在中医学领域一般被归属于瘿病的范畴。由于本病的部分病人临床表现以心跳心慌为主，所以本病也可以归属于中医学的惊悸、怔忡等范畴。笔者认为本病中大部分病人最为突出的症状是高代谢证假群，即多饮、多食、多尿、大便增多及消瘦。因此把本案归属于消渴的范畴来辨证施治可能会更为恰当。见于本病例最为突出的表现为多饮、多汗、畏热、心烦，，渴喜冷饮，小便清长，而颈前肿块视之并不明显，触之也不过轻度肿大，病人无感觉及不适之处，故参照中医的消渴病来论治。 本患者病例特点是病情复杂，寒热交错，虚实夹杂。从症状来看，畏热、口渴多饮，渴喜冷饮，食冰方快、似乎当属胃热炽盛，属实火，阳火；但同时又有神疲乏力，头晕耳鸣，心悸眠差，小便清长，大便稀溏，日四五行等虚寒之象。观其形体消瘦，面色无泽，舌质淡，边有齿痕，查其脉，不洪大而反沉细。从舌脉形色来看，也属虚证无疑。故最初辨为气阴两虚，虚火上炎之证，治以益气养阴、清热生津之法而收效甚微。随后又辨为脾气虚弱，津不上承而用李东垣补脾胃泻阴火升阳法调理见效，但效果并不理想，且腹泻较原来进一步加重，最后改用温补脾阳法治疗而收全功。从本病例的治疗经过我们可以看出，他所表现的畏热、口渴多饮，渴喜冷饮，食冰方快是假热象，其本质上还是虚火，即所谓阴火。有关阴火与阳火的证治，在此略做阐述。阳火就是实火，属于邪实，临床表现一派火热的证候，如发热恶热、无汗气粗、烦躁、谵语、狂妄，口渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，面色红而光亮，舌红或绛，苔黄燥裂，脉实、大、浮、数、滑或沉滑有力，一般用清解之法治疗，并不难辨。阴火即虚火，大概包括三种类型，即阴虚阳亢的虚火上炎、真寒假热的虚阳外越及内伤脾胃的阴火上冲，前二者相对来说比较容易辨别，此不赘述，而内伤脾胃的阴火上冲证临床上往往难以辨别，此说源于李东垣，他在《脾胃论》中说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则流于肾，阴火得乘土位。故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大，……或渴不止。”脾胃位居中焦，司仓廪之职，为后天之本，营卫气血生化之源，具有升清降浊的作用。饮食失节，或喜怒忧恐，内伤脾胃，元气不足，则使清阳不能上升而反下降；清阳下流则成湿浊，湿浊下行，少阴被郁，阴不制火则阴火乃动。水中之火名阴火，沿少阴经脉上冲心胸，心胸火旺，故出现烦渴、身热、脉大等证。《素间·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流行，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛……”，《灵枢·决气》指出：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”，《素间·调经论》言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中故内热”。李东垣就是根据以上理论而概括出“阴火上承土位”的病理机制，即水谷入于脾胃，必须上奉心肺，借心肺之开发而化生为元气。如果脾胃受到损伤，则清阳不升，上焦不行，下脘不通，就会产生内伤热证。总而言之，此阴火的产生，就是因为内伤脾胃，元气不足，清阳下陷所致。治疗时不能单纯以水制火，只有用甘温补脾、益气升阳的方法，才能使清阳上升，阴火下降，元气复位而病自愈。其实也就是李东垣所创制的以“补中益气汤”系列为代表的“甘温除大热”法。因此在本病例的治疗过程中，笔者最后选用了李东垣的补脾胃泻阴火升阳法而获得了较好的疗效。 李东垣上承《黄帝内经》、仲景，又根据当时情况与发病特点，在治病、用药、组方上 注重阴阳，重视时令、气候、环境对机体的影响，主张因时、因地、因人而异采取升降浮沉 的灵活治法。创立了“补土”学派，对中医学的发展有其独特的贡献，尤其是其创制的补 中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等系列组方在内伤杂病、脾胃 病的治疗方面独树一帜，疗效卓著、值得我们很好地学习研究。