多选题
[案例]
患者女性，74岁。8年前发现血压高，最高血压为174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140～150/90～100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约20分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗(具体治疗不详)，效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭?”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。
患者女性，74岁。8年前发现血压高，最高血压为174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140～150/90～100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约20分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗(具体治疗不详)，效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭?”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。
多选题
根据目前的信息，对该患者可能诊断应为
【正确答案】
B、C、D、E
【答案解析】[解析] 通过问诊可明确，患者为老年女性患者，有8年高血压病史，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况，考虑高血压未引起明显中风、慢性心衰等并发症。患者7天前和2天前分别于活动和解大便后出现胸痛，持续时间长，应考虑冠心病、急性冠脉综合征可能，且患者自述于外院就诊时出现“血压测量不出”，有呼吸困难、心悸，腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等右心衰症状，考虑急性右室心梗，右心衰竭可能，但急性肺栓塞也可出现胸痛，并可引起急性右心衰竭，因此急性肺栓塞亦不能排除。
多选题
根据目前的信息，该患者心衰的可能病因为
[体检结果] T 36.6℃，R 26次/分，P 116次/分，BP 82/54mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张。呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显的干湿啰音。心界不大，心音有力，心率116次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期2/6级收缩期杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征(+)，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿，双下肢静脉曲张明显。
[体检结果] T 36.6℃，R 26次/分，P 116次/分，BP 82/54mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张。呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显的干湿啰音。心界不大，心音有力，心率116次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期2/6级收缩期杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征(+)，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿，双下肢静脉曲张明显。
【正确答案】
A、C
【答案解析】[解析] 患者存在血压低，口唇轻度发绀，呼吸困难，心悸，颈静脉怒张但双肺湿啰音不明显，同时有肝颈静脉回流征(+)，双下肢水肿等典型右心衰竭体征，同时伴有腹胀、食欲缺乏等胃肠道淤血症状，急性右心衰竭诊断明确。引起急性右心衰竭的病因应考虑：①急性右室心肌梗死；②急性肺栓塞。患者为老年女性，且有长期高血压病史，首先应考虑冠心病，急性右室心肌梗死可能。但患者存在口唇轻度发绀，双下肢静脉曲张明显，急性肺栓塞亦不能排除。
多选题
该患者的诊断包括
[辅助检查结果] ①血常规：白细胞11.2×10 9 /L，中性粒细胞：79.26%，红细胞4.3×10 12 /L，血红蛋白116g/L，血小板183×10 9 /L。②尿常规：尿比重＞1.03，蛋白1+，余阴性。③肝功能：谷草转氨酶57U/L ↑，谷丙转氨酶48U/L ↑，余无异常。④肾功能、电解质：尿素氮6.19mmol/L，血肌酐74.5μmol/L，尿酸405.1μmol/L，K + 4.2mmol/L，Na + 142mmol/L。⑤空腹血糖5.39mmoL/L，总胆固醇3.74mmol/L，甘油三酯1.57mmo]/L，HDL-C 1.10mmol/L，LDL-C 1.83mmol/L。⑥TnI 0.882ng/ml ↑，D-二聚体1.6mg/L ↑。⑦NT-pro BNP 11 884pg/ml ↑。⑧凝血功能：PT 14.5s，INR 1.16，APTT 37.5s。⑨动脉血气分析：pH 7.464，PaO 2 71.6mmHg，PaCO 2 30.3mmHg，SO 2 95.9%。⑩心脏彩超：右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压。少量心包积液。
心电图：提示窦性心动过速，偶发室早，S1Q3T3，V
1
～V
4
导联T波倒置或低平，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联T波倒置，V
3R
～V
5R
导联Q波形成。
冠状动脉CTA和肺动脉CTA：冠状动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。双侧基底干及多发叶段肺动脉栓塞，其中右中叶肺动脉及双下叶部分肺动脉完全栓塞；肺动脉增粗，右心影增大，奇静脉及腔静脉内见反流对比剂，提示右心功能不良；双侧胸腔及心包少量积液。
[辅助检查结果] ①血常规：白细胞11.2×10 9 /L，中性粒细胞：79.26%，红细胞4.3×10 12 /L，血红蛋白116g/L，血小板183×10 9 /L。②尿常规：尿比重＞1.03，蛋白1+，余阴性。③肝功能：谷草转氨酶57U/L ↑，谷丙转氨酶48U/L ↑，余无异常。④肾功能、电解质：尿素氮6.19mmol/L，血肌酐74.5μmol/L，尿酸405.1μmol/L，K + 4.2mmol/L，Na + 142mmol/L。⑤空腹血糖5.39mmoL/L，总胆固醇3.74mmol/L，甘油三酯1.57mmo]/L，HDL-C 1.10mmol/L，LDL-C 1.83mmol/L。⑥TnI 0.882ng/ml ↑，D-二聚体1.6mg/L ↑。⑦NT-pro BNP 11 884pg/ml ↑。⑧凝血功能：PT 14.5s，INR 1.16，APTT 37.5s。⑨动脉血气分析：pH 7.464，PaO 2 71.6mmHg，PaCO 2 30.3mmHg，SO 2 95.9%。⑩心脏彩超：右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压。少量心包积液。
心电图：提示窦性心动过速，偶发室早，S1Q3T3，V
1
～V
4
导联T波倒置或低平，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联T波倒置，V
3R
～V
5R
导联Q波形成。
冠状动脉CTA和肺动脉CTA：冠状动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。双侧基底干及多发叶段肺动脉栓塞，其中右中叶肺动脉及双下叶部分肺动脉完全栓塞；肺动脉增粗，右心影增大，奇静脉及腔静脉内见反流对比剂，提示右心功能不良；双侧胸腔及心包少量积液。
【正确答案】
A、B、C、D、E、F
【答案解析】[解析] 重要的检查结果如下：①血常规中白细胞、中性粒细胞比例稍增高，可用急性心肌梗死或急性肺栓塞解释；②尿常规提示尿比重增加，提示低循环血量，蛋白1+，考虑为长期高血压导致的肾脏损害；③TnI轻度升高，D-二聚体升高，急性心肌梗死和肺栓塞均不能排除，两者均可引起TnI和D-二聚体的升高，应进一步结合其他辅助检查明确诊断；④心脏彩超提示右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压，急性右室心梗和较大面积的肺栓塞均可引起此类改变；⑤NT-pro BNP11884pg/ml明显升高，是评估急性肺栓塞引起的右心衰竭预后不良的指标之一；⑥动脉血气分析提示动脉氧分压下降，支持肺栓塞诊断；⑦正常心电图虽存在V
3R-
-V
4R
的Q波，但同时还存在S1Q3T3，V
1
～V
4
导联T波倒置等典型的肺栓塞，因此，心电图不能明确右室心梗的诊断，还需进一步检查排除肺栓塞；⑧冠脉和肺动脉CTA，提示双侧肺动脉栓塞而冠脉未见明显狭窄，可以明确肺栓塞诊断；⑨双下肢静脉彩色超声多普勒提示右侧胫后静脉及腘静脉内血栓形成，提示为发生肺栓塞的诱因。
多选题
对该患者应采取的治疗措施包括
【正确答案】
A、B、C、D、E
【答案解析】[解析] 根据前述分析对于该患者进一步的处理应该包括：①行针对急性肺栓塞的治疗，患者为大面积肺栓塞合并血流动力学异常，应首选溶栓治疗；②抗心衰治疗：包括扩容、升压等；③护肝等支持对症治疗。理由：本例患者是急性肺栓塞引起的右心衰竭，存在典型右心衰竭症状和体征，同时存在明显的低血压等血流动力学异常，且存在心肌损伤，TnI升高，提示为急性肺栓塞高危患者，治疗上首先应该纠正病因，推荐溶栓治疗。溶栓治疗前首先应了解有无溶栓禁忌证，如既往任何时间脑出血、颅内恶性肿瘤、可疑主动脉夹层、活动性出血、高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)等。该患者无溶栓禁忌证，故应选择溶栓治疗。急性肺栓塞溶栓的最佳时间窗为起病48h内，但对于那些有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓治疗后应继续抗凝治疗，低分子肝素应与华法林重叠使用3～5天，至INR在2.0～3.0时可停用低分子肝素，继续口服华法林治疗。针对急性右心衰的对症支持治疗，给予吸氧、扩容及升血压，维持患者生命体征稳定。口服贝前列腺素钠可降低肺动脉高压，减少右心负荷。右心衰竭症状控制后，给予抗动脉粥样硬化治疗。