简要病史:男性,30岁。腹痛、腹泻、发热1个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟。总分:15分。
问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、受凉、饮食不当(进食不洁饮食刺激性食物)、饮酒、精神因素和服用药物。(1分)
(2)腹痛:部位、性质、程度,有无放射及转移,发作频率及持续时间,加重和缓解因素。(2分)
(3)腹泻:每日大便次数、量、性状,有无便血及脓血便,有无特殊气味,有无里急后重,加重和缓解因素。(2分)
(4)发热:程度,规律,有无畏寒或寒战。(1分)
(5)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀(0.5分)
有无乏力、盗汗,心悸,有无皮疹、关节痛(0.5分)
诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、粪便原学检查、血沉、肠镜或钡剂灌肠检查。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物、止泻药物,疗效如何。(1分)
一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。(1分)
其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无细菌性痢疾、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤病史。有无与结核病患者接触史,有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。(2.5分)