简要病史:女性,60岁。间断咳嗽、咳痰1年,痰中带血1周门诊就诊。
要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无受凉、劳累。(1分)
(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重和缓解因素。(1.5分)
(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重和缓解因素。(1分)
(4)咯血(痰中带血):痰中带血的性状和量。(1.5分)
(5)伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无下肢水肿。(2分)
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片(或CT)、支气管镜。(1分)
(2)治疗情况:是否用过抗菌、止咳、祛痰药物,疗效如何。(1分)
3.一般情况(1分)
发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无慢性呼吸系统疾病、心脏病、血液病、肝肾疾病、肿瘤病史。工作性质及环境。有无到过疫区。有无吸烟史,吸烟量。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。(2.5分)
二、问诊技巧(2分)
1.条理性强,能抓住重点。(1分)
2.能够围绕病情询问。(1分)