【正确答案】辨证施治 初诊（1999年10月17日）：症见头痛，呈胀痛，两目干涩，口苦咽干，胸闷善太息；失眠多梦，烦躁易怒；大便干燥，小便调；舌红有瘀斑，苔薄白微腻，脉细弦。证属肝肾阴虚，肝阳上亢，瘀滞络脉；治宜平肝滋肾、化瘀通络。 处方：桑寄生15g,，赤白芍各9g,柴胡10g,枳壳9g,钩藤9g,当归9g,丹皮9g,桃仁9g,牛膝9g，夏枯草12g，白芷6g，蔓荆子9g 。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1999年10月30日）：进上方药12剂，头痛未再剧烈发作，头痛次数也减少，但有时仍有头晕胀痛不适，夜寐多梦，善太息，两目干涩，口干苦而欲饮，纳食减少，二便尚调，舌质淡、苔薄白，脉弦细数略滑，治宜平肝滋肾、化瘀通络，佐以安神。 处方：当归9g,，赤白芍各9g,柴胡10g,枳壳9g,钩藤9g,桑寄生159,川芎9g,桃仁9g, 牛膝9g，夏枯草12g，桔梗6g，蔓荆子9g，酸枣仁15g，夜交藤15g。 每日1剂，水煎分2次服。 三诊（1999年11月12日）：服上方药12剂后，头痛已不太明显，发作次数大为减少， 夜寐好，无多梦易惊，纳食、二便均可，舌质暗、苔薄白，脉弦细。治宜平肝滋肾、化瘀通 络。 处方：当归9g,，赤白芍各9g,柴胡1 0g,，枳壳9g，钩藤9g,蔓荆子15g,白芷9g,桃仁9g，牛膝9g，夏枯草12g，茯苓15g，甘草6g，薄荷9g，夜交藤15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊(1999年11月18日）：续服上方药6剂，诸安，余无所苦，以上方药6剂善后调 理。 按语 头痛是常见的症状，可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中，不一定都由中枢神经系统的疾病引起。例如急性发热性疾病，即伴有不同程度的头痛，随疾病的好转而减轻或消失，而无明显的特异性。头痛也可为某些疾病的主要表现，如偏头痛、三叉神经痛等，此类头痛有显著的特异性，对提示诊断有重要意义。头痛有时是某些特殊情况的信号，例如，高血压动脉硬化病人突然发生剧烈头痛时，提示脑血管意外可能来临。头痛往往是病人十分关注和引起焦虑的症状。对于原因未明的头痛，必须全而、细致和系统地进行有关的病史询问和各项检查以明确诊断。 中医头痛的范畴《素问》有“脑风”、“首风”之名，曰“是以头痛巅疾，上虚下实。”《伤寒论》六经提出太阳、阳明、少阳、厥阴头痛。《东垣十书》开始将头痛分为内伤头痛，外感头痛。明代王肯堂对头痛的病因病机颇多阐发，《证治准绳·头痛》，云：“头象天，三阳六府清阳之气，皆会于此；三阴五藏精华之血，亦皆注于此。于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，因与其气相薄，郁而成热则脉满，满则痛。”张景岳《景岳全书·头痛》云：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者必因邪气，久病者必兼元气。以暂痛言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内者，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发或以阳胜者，微热则发；或以水亏于下，而虚火乘之则发；或以阳虚于上，而阴寒胜之则发。”李中梓《医宗必读》描述了本证的不同证候：“因头痛者，抽掣恶风；因热痛者，烦心恶热；因湿痛者，头痛而天阴转甚；因痰痛者，昏重而欲吐不休；因寒痛者，细急而恶寒战栗；气虚痛者，恶劳动，其脉大；血虚痛者，善惊惕，其脉轨”。清代叶天士对头痛的证治积累了丰富的经验：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火，乃能逆上作痛。故头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致”。 头痛是自觉症状，可出现于很多疾病中，临床应仔细辨别。头痛之因不外外感、内伤二因，外感六淫，内伤七情，或内外合邪，致表里失和，营卫不调，气血不畅，五脏偏盛，都可直接或间接地影响清空之府而发病。辨头痛之属外感或内伤：一般说来，外感头痛，起病较急，常伴有外邪束表或犯肺的症状，应区别风、寒、湿、热之不同。内伤头痛，其痛反复发作，时轻时重，应分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异，气虚者脉大，血虚者脉轨，肾虚者腰膝酸软；肝阳亢者筋惕肢麻，痰浊者头眩恶心；瘀血者痛如椎刺。辨头痛的所属部位：头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于脏腑经络受邪之不同，头痛的部位各异。大抵太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连目系。明乎此，循经用药，有事半功倍之效。 根据该患者病史长达8年之久，长期头痛不愈，并伴两目干涩、口苦咽干、失眠多梦、烦躁易怒、大便干燥、经期提前而量少色暗、舌红绛而有瘀斑，盖肝为将军之官，喜条达而主疏泄。肝气条达，则周身气机流畅，患者情志不畅，肝失调达日久，气郁化火，阳亢上扰脑窍，故长期头痛不愈。两目干涩，口苦咽干，失眠多梦，烦躁易怒，大便干燥，舌红而有瘀斑，显系肝肾阴虚、水不涵木、久痛入络、脉络瘀滞之证。方中选桑寄生、白芍以滋养平补肝肾之阴；夏枯草、钩藤、牛膝以平上亢之肝阳；当归、赤芍、桃仁以活血化瘀通络；柴胡、枳壳理气以助活血，且柴胡性升而上行，枳壳性降而下趋，虽上下各异，实升降相因，由于方药对证，药仅12剂而病有起色；二诊则略为增加用药，但仍不离滋水涵水、活血通络大法。一般人治疗头痛喜用川芎为主药，此处用桑寄生、白芍为主药，乃因其病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，瘀滞络脉，故注重滋阴平肝潜阳，这样一来长达8年的沉疴之疾，前后服药月余而告愈，故临床治病贵在辨证，只有辨证准，才好选方用药。