多选题 [案例十三]
患者，男性，23岁。因首次出现少语、少动、进食少半个月，加重3天人院。既往体健。患者在半个月前与女友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲话，活动减少，基本不出门，有时见患者在自己房间里发呆，进食量比以前减少。近3天来，患者病情加重，不语不动不进食而被家人送入院。7天前有头痛、咳嗽史，体温37.8℃。

多选题 患者可能的诊断是
【正确答案】 A、B、D
【答案解析】[解析] 按照精神疾病的等级诊断原则，首先要排除器质性疾病，而患者目前为木僵状态，之前有感冒史，根据题干的信息暂不能排除病毒性脑炎所致精神障碍的诊断，需要进一步完善相关检查以明确诊断，因此病毒性脑炎是可能的诊断；该患者病前有一个应激事件失恋，但要诊断急性应激障碍，失恋并非异乎寻常的应激，因此该患者不能被诊断为急性应激障碍。患者目前为木僵状态，已超出了神经症和适应障碍的范畴，所以这两个诊断也可以排除。剩余的诊断皆有可能，分裂样精神病和抑郁症都可以出现木僵状态，因患者不语不动，无法查及其内心体验，因此这两个诊断均有可能，需要进一步排除。
多选题 进一步检查发现，患者对医生的反复询问有一些反应，有时能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，有时还流眼泪，查及情绪低落。体格检查体温正常，神经系统检查没有阳性发现。此患者最可能的诊断是
【正确答案】 C
【答案解析】[解析] 从题干的信息来看，患者的意识是清楚的，神经系统检查无异常，有抑郁发作的临床表现如语音低，语速慢，低头皱眉，流眼泪，查到了情绪低落，因此可以排除器质性疾病如病毒性脑炎的可能、分裂样精神病、偏执性精神病、急性应激障碍及神经症的诊断，而应诊断为抑郁症。
多选题 为明确患者的诊断，需要立即向家属和患者了解既往哪些情况
【正确答案】 A、B、D、F、H
【答案解析】[解析] 因目前患者为抑郁发作，但是否有双相情感障碍的可能，需要进一步要向家属和患者了解既往有无躁狂发作的表现以及有无家族史。从前面的题干信息可以知道患者为首次出现少语少动等抑郁发作的表现，因此没必要再问有无类似情况出现；患者既往体健，因而没有必要再问有无重大躯体疾病史；患者近半月来饮食较差，而3天来完全不吃食物，因此没有必要再问饮食情况。
多选题 进一步追问病史，患者既往无躁狂发作，查及自杀观念，睡眠欠佳，对此患者可采取的治疗措施哪些合适
【正确答案】 A、B、C、G
【答案解析】[解析] 从题干信息得知，患者无躁狂发作，为单次抑郁发作，目前有自杀观念和亚木僵表现，因此可以行电休克治疗和抗抑郁药治疗，静脉输液维持水电解质平衡。碳酸锂和丙戊酸钠是常用的心境稳定剂，在双相情感障碍抑郁相时可以使用。不少临床试验证实，加用碳酸锂或丙戊酸钠对部分单用抗抑郁药治疗无效的患者有效，但在治疗开始时一般不主张联用。甲状腺素片可以作为抗抑郁药的增效剂，也是在抗抑郁药效果不好时或存在亚临床甲减的情况下才考虑使用。因患者没有精神病性症状，可以不予抗精神病药物治疗。钙通道拮抗剂对治疗躁狂发作有效，但并未用于治疗抑郁发作。
多选题 因家庭经济困难，使用丙米嗪，将剂量加至125mg/d后，患者诉视物模糊，出现了重影，口干等症状。这些症状为药物的何种不良反应
【正确答案】 B
【答案解析】[解析] 丙米嗪属于三环类抗抑郁药，具有外周和中枢抗胆碱能作用，可引起口干、扩瞳、视物模糊、便秘、排尿困难等，是三环类抗抑郁药最常见的不良反应，因此答案为B。
多选题 对上述症状做何种处理较为合适
【正确答案】 A、C
【答案解析】[解析] 患者出现了明显的抗胆碱能不良反应，由于没有对抗药，办法只有减量观察或换药，可以将丙米嗪减量，或者换用其他抗胆碱能作用弱的抗抑郁药，但阿米替林、多塞平和氯米帕明均属于三环类，抗胆碱能不良反应大，因而不适合该患者，盐酸苯海索为抗胆碱能药，在出现锥体外系不良反应时使用，该患者不能使用。
多选题 将丙米嗪剂量减至100mg/d治疗3周，患者情绪好转，接触合作，说以前有人看不起他，现在病房里也有人用异常眼光看着他，觉得自己犯了错误，要去公安局自首。患者的家庭经济非常困难，以下处理哪些较合适
【正确答案】 E、G
【答案解析】[解析] 患者情绪好转，暂可不必将抗抑郁药剂量加大，也不必加用增效剂碳酸锂或者行电休克治疗。但目前有一些精神病性症状，需要用抗精神病药，因丙米嗪的抗胆碱能不良反应大，因此在选用抗精神病药物时要选用抗胆碱能作用弱的药物，同时兼顾患者的经济承受能力等，因此可以加用舒必利或者奋乃静，氯氮平的抗胆碱能作用强，也不适合该患者，喹硫平因价格原因患者承受不起也不宜选用。
多选题 患者经丙米嗪和舒必利系统治疗完全康复出院，出院后的长期治疗计划哪些是正确的
【正确答案】 A、C、E、F
【答案解析】[解析] 患者经过急性期系统治疗已经完全康复，但仍需坚持服药以便巩固治疗，并且要定期到门诊复查，以便早期发现复发的迹象，同时要定期检查心电图和肝功能等，因丙米嗪对心脏的毒副作用较大，尤其要引起重视，巩固治疗的时间至少为4～6月，在巩固治疗期结束后，进入维持治疗，该患者为首次抑郁发作，维持治疗时间至少为6～8月，当然这是在维持治疗期间未在出现复发的情况下。如果有2次以上的复发者，维持治疗时间更长。在维持治疗结束后，须缓慢减药直至终止治疗，以便观察有无复发迹象。因此B、D、G、H是不正确的。