【病案(例)摘要】

某患儿,女,10个月。2023年12月13初诊。

患儿2天前进食较杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,大便前后哭闹。既往体健,无药物过敏史。

查体:T37.8℃,P132次/分,R36次/分。神清,精神可,皮肤弹性可,前囟未闭1.0cm×0.6cm。心肺听诊无异常,腹软,无压痛。舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,现于风关。

辅助检查:血常规WBC7.9×109/L,N%39%,L%61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:泄泻;中医证型诊断:湿热泻。

西医诊断:小儿腹泻病。

西医诊断依据:

【1】泻下水样便4小时,量多,气味秽臭,无脓血。

【2】体温升高,全身皮肤弹性正常,无皮疹,前囟未闭1.0cm×0.6cm,无塌陷。

【3】实验室检查:血WBC7.9×109/L,N%39%,L%61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。

中医治法:清肠解热,化湿止泄。

方剂:葛根黄芩黄连汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:葛根5g,黄芩5g,黄连3g,厚朴5g,芦根3g,砂仁1g(后下),麦芽5g。

三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】饮食疗法:腹泻时应注意进行饮食调整,减轻胃肠道负担。

【2】液体疗法:根据病情及脱水和电解质丢失情况,适当补充。

【3】微生态疗法。

【答案解析】