主诉:意识丧失,呼之不应2天。现病史:患者女,85岁。体重65kg。患者于入院前2天早晨出现意识丧失,呼之不应。家人送入急诊,测血压120/48mmHg,心率54次/min。头颅CT平扫:两侧额部缺血灶可能,老年性脑病变、颅内动脉硬化改变。家属诉患者曾于入院2天前服用劳拉西泮4.5mg,现患者神志有所改善,有过数次转醒,醒转后可认人,为进一步诊治,行CRRT(肝素抗凝)治疗,急诊拟“昏迷待查,药物中毒?”收入ICU病房。入院5天后出现发热,38.1℃,肺部听诊有痰鸣音。

既往史:高血压病史10余年,服用氨氯地平,血压控制可。既往心功能不全,规律口服地高辛治疗。糖尿病病史10余年,诺和灵、阿卡波糖控制血糖可。

体格检查:体温38.1℃,血压165/48mmHg,心率73次/min,律齐,呼吸25次/min。神志不清,呼之不应。两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,肺部听诊有痰鸣音,痰多,咳痰无力。

入院实验室检查:

血常规:WBC 18.68×109/L,N 0.95,Hb 88g/L,PLT174×109/L,CRP 10mg/L。

肾功能:肌酐353μmol/L,白蛋白23.1g/L,D-D二聚体:2.30mg/L。

肝功能:ALT 155U/L,AST 246U/L。

血气分析:pH 7.29,PaCO255mmHg,PaO247mmHg,HCO327.6mmol/L,BE 3.9mmol/L。

痰培养:白念珠菌(3次)、肺炎克雷伯菌生长(ESBL+)。

胸部CT:左下肺及右上肺炎性渗出。

诊断:昏迷待查,左侧额顶部脑梗,高血压病(3级,极高危),2型糖尿病,肺部感染。

治疗经过:抗感染治疗4日后,无明显改善,患者咳痰无力,痰多。血常规:WBC 12.45×109/L,N 0.91,Hb 88g/L,PLT 245×109/L,CRP84mg/L。氧饱和度下降至90%,血气分析示呼酸,PaCO2达65mmHg。停用哌拉西林他唑巴坦,改用亚胺培南0.5 i.v.gtt,q.8h.联合复方磺胺甲噁唑片0.48g q.12h.抗感染治疗,继续使用氟康唑。调整方案3天后患者体温逐渐下降,持续治疗2周,患者体温平稳,氧饱和度恢复正常,予以出院。


多选题

第1问:符合肺部感染的临床表现及指标()

【正确答案】 A、B、C、E、F
【答案解析】

具有肺炎相关临床表现:咳嗽、咳痰、发热、微生物检查结果。

多选题

第2问:结合患者病情,应用氟康唑治疗用药监护的方面包括()

【正确答案】 A、B、C、D、E、F
【答案解析】

氟康唑不是引起抗菌药物相关性腹泻的药物。

多选题

第3问:结合患者痰培养提示肺炎克雷伯菌ESBL(+),结合亚胺培南西司他丁药理学特性,为增强其抗菌效果,可采用的方式是()

【正确答案】 A、B、C、E
【答案解析】

亚胺培南西司他丁为时间依赖性抗生素,可通过延长给药时间,缩短给药间隔,延长给药时间提高治疗效果。

多选题

第4问:该患者使用复方磺胺甲噁唑片治疗,转出时药师行需要用药教育,正确的是()

【正确答案】 A、B、C、E
【答案解析】

复方磺胺甲噁唑肾脏损害的不良反应,可发生结晶尿、血尿和管型尿,故服用该品期间应多饮水,保持高尿流量,如应用该品疗程长、剂量大时,除多饮水外,宜同服碳酸氢钠碱化尿液,以防止此不良反应。

多选题

第5问:患者治疗药物中,CRRT实施期间不需要剂量调整的药物是()

【正确答案】 B、E、F
【答案解析】

地高辛与氨氯地平主要通过非肾脏途径清除,无须调整剂量。阿卡波糖生物利用度低,CRRT实施期间不需要剂量调整。

单选题

第6问:结合患者入院血气分析结果,酸碱平衡类型为()

【正确答案】 F
【答案解析】

患者入院血气提示:pH 7.29,PaCO255mmHg,PaO247mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE 3.9mmol/L。PaCO2原发性升高,呼吸性酸中毒,BE是正值且升高,代谢性碱中毒,pH可以正常、升高或降低。