【正确答案】辨证施治 初诊（2000年3月13日）：腰酸乏力，尿常规白经胞满视野，红细胞8～10/HP。口苦，小便多，大便调，纳可，眠安，舌红苔薄白，脉弦。辨证属于肾精亏虚，湿热下注。治拟补肾化湿，清热凉血为法。 处方：生地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，柴胡12g，萹蓄10g，瞿麦10g，石韦10g，白茅根30g，金钱草30g，生甘草6g，小蓟10g，蒲黄（包）10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年3月27日）：上方共进12剂，症状依旧，反而夜尿增多，影响睡眠。主 诉口干而苦，口淡无味，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证属于脾虚湿盛，治拟健脾化湿，凉 血止血为法。 处方：党参15g，白术10，云苓15g，陈皮10g，法半夏10g，桂枝10g，葛根15g，白芷 10g，益母草15g，白茅根15g，车前草10g，甘草6g.， 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年5月30日）：共服42剂，病情无好转。尿常规ERY 250×106／L，PRO 750mg/L。双脚发麻，口干，目涩，纳可，便调，乏力，脉沉无力，舌胖边有齿痕、苔腻。治拟健脾补肾，气阴双补为法。 处方：生熟地各10g，山萸肉12g，杜仲20g，白茅根15g，益智仁15g，猪苓15g，丹参 20g，麦冬15g，五味子6g，鹿衔草10g，石韦15g，川军（后下）6g，生黄芪20g，白术12g,仙鹤草15g，茜草12g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊(2000年6月17日）：上方共进42剂，尿常规同前，腰酸乏力，夜尿频数，舌略 红，苔薄白，脉沉细。反复思考，无论健脾还是补肾，都应该有一定的疗效。事实却收效 甚微。紫癜性肾炎虽然紫癜已经消退，但热毒入血的病机不会改变。故治拟补肾壮腰，配合凉血解毒为法。 处方：生地15g，怀山药20g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，双花20g，紫草10g，茜草根10g，艾叶炭10g，阿胶珠10g，巴戟天10g，覆盆子10g，通草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 此方化裁，加减出入，治疗1个月，腰酸乏力等症状好转，尿蛋白减少。又治疗1个月，尿蛋白消失，尿红细胸减少至10/HP以下，恢复正常工作。治疗期间，激素逐渐减量，2001年4月6日减完。随访至今，仍坚持上述中药调理，病情稳定，未见反复。 按语 过敏性紫癜以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征。过敏性紫癜的引起的肾脏损害称为紫癜性肾炎。本病是机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性小血管炎。肾损害是由于血循环中有可溶性免疫复合物在肾脏内沉积所引起，是一种免疫复合物性肾炎。本病有遇冷经常复发的倾向。可能有家庭性，在某些病例中人类白细胞抗原HLA－B35的频率是增加的。 紫癜性肾炎多见于儿童和青年。发病前有上呼吸道感染，尤其是链球菌感染可能引起发病。亦有认为药物过敏是发病原因。用电镜及免疫荧光法证实本病的发生与免疫复合物有关，而抗原常为虫咬和草莓、药物等。本病肾脏累及约占50％，预后多数良好。临床症状多发生于起病后1周内，绝大多数发生在起病后8周内，偶有肾脏症状早于皮肤、胃肠道和关节症状之前者。肾脏症状以血尿和蛋白尿、急性肾炎或肾病综合征形成出现。尿液检查以红细胞为主，血液检查：嗜酸粒细胞增多，血沉增快，血清白蛋白减少，球蛋白增高。毛细血管脆性试验可见阳性。出凝血时间正常；血小板计数正常。肾穿刺活检：免疫荧光检查系膜处IgA沉着为本病特征性改变。本病可归于中医学“血证”、“斑疹”、“肠风”、 “风痹”的范畴。 现代医家一般将本病辨证分为4型：①风热夹瘀型：皮肤紫癜，斑色鲜红，肉眼血尿，或伴腹痛便血，关节疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜祛风凉血，化瘀止血。方用犀角地黄汤合小蓟饮子加减。②风湿热夹瘀型：症状如上，舌苔黄腻，脉滑数。治宜祛风除湿，凉血止血。方用犀角地黄汤合小蓟饮子加黄芩、黄柏、赤茯苓、泽泻、米仁根等。 ③肾虚血热型：皮肤紫癜已消失或轻如蚊迹，尿检见蛋白尿、肉眼血尿或镜下血尿，伴面 浮肢肿，舌红，苔薄黄，脉细数。治宜补肾凉血，方用六味地黄丸合二至丸加减。④脾肾 两虚型：病情迁延，紫癜已消，但面色光白，腰酸尿少，全身浮肿，尿检见大量蛋白尿、红 细胞及管型，有不同程度的肾功损害，舌胖，苔薄白，脉沉细。治宜补肾健脾，方用补中益 气汤合参芪地黄汤加减。 本案从初诊症状及化验看，酷似泌尿系感染之表现，故而按“肾虚”与“膀胱湿热”立 论，因而以知柏地黄丸、小蓟饮子、八正散化裁出入，收效不大。二诊抓住口淡无味，舌淡 等，从脾虚湿盛论治，收效亦微。三诊综合以上两种认识，脾肾并治，收效仍不明显。四 诊则抓住“紫癜性肾炎”之病机，针对热毒入血，下损及肾，每每在补肾固精基础上，配合 凉血化瘀、清热解毒之法，药虽轻灵，收效显著。因此，在辨证基础上运用凉血化瘀、清热 解毒治法是取效的关键。提示我们要不断学习中、西医知识，注意借鉴西医理论，是提高 疗效的重要途径之一。