女性,32岁。进行性加重痛经5年,婚后4年未孕。
患者5年前开始出现经期腹痛,开始尚能忍受,自服止痛药可稍缓解,随后逐渐加重。既往史:平素身体健康,无高血压病史,否认肝炎等传染病史,28岁结婚,婚后4年未孕,有时有性交痛。
查体:T36.5℃,P78次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,甲状腺不大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
妇科检查:子宫后位,大小正常,无压痛。
子宫左后方可触及大小约6cm的囊性包块,张力较大,触痛,活动度差。右附件区未触及包块。
实验室检查:血CA125 10U/ml。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟。总分:22分。
初步诊断
1.子宫内膜异位症(3分)
2.原发性不孕(1分)
诊断依据
1.子宫内膜异位症:
①痛经进行性加重,婚后4年不孕,有性交痛。(2分)
②查体:子宫后位,子宫后方囊性包块,不活动。(1分)
③CA125(+)。(1分)
2.原发不孕:婚后4年不孕。(1分)
鉴别诊断
1.卵巢癌(1分)
2.盆腔炎性包块(1分)
3.子宫腺肌病(1分)
进一步检查
1.超声检查。(2分)
2.腹腔镜,尿、便常规,肝肾功能,心电图。(1.5分)
3.血常规、抗子宫内膜抗体。(1.5分)
4.其他术前常规检查。(1分)
治疗原则
1.激素药物治疗。(1分)
2.术前准备,尽早腹腔镜手术。(1分)
3.术后指导其尽早妊娠。(2分)