【正确答案】辨证施治 初诊（1999年12月30日）：潮热时发（36.7～37.5℃）,心悸，形寒自汗，胸中烦热，夜不安寐，多梦。舌苔薄净无华。脉来濡滑。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性善变，赖肾水以涵之柔之质，得以遂其调达之机。《素问·逆调论》“肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火。”故拟养肝滋肾，宁心和胃为治。 处方：炙鳖甲（先煎）10g，炒白芍15g，青蒿10g，地骨皮15g，茯苓神各15g，酸枣仁15g,制首乌10g，生三仙各10g，玄参15g，夏枯草15g，生地12g，麦冬15g，莪术15g，浙贝15g，青皮15g，黄药子6g。 6剂，每日１剂，水煎分２次服，标示服含碘食品。 二诊（1999年12月26日）：心悸心跳稍减，肌热不扬仍作（37.3℃）,自谓昨日少腹隐隐作痛，且有下垂之状。舌苔薄腻，脉滑重按无神。再拟原法出入。 处方：生地15g，炙鳖甲（先煎）20g，炒白芍15g，炙甘草6g，茯苓神各10g，黑芝麻10g，阿胶珠10g，炙远志10g，地骨皮15g，生三仙各10g，制首乌10g，夏枯草15g，郁金9g，柴胡10g，黄芩10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服，禁服含碘食品。 三诊（2000年12月31日）：连进养肝滋阴，宁神和胃之剂，心悸渐减，睡眠转佳，但潮热依然不退（36.8～37.6℃）.少腥有时作痛，月事逾期而至，神疲，动则乏力。舌苔薄腻，脉来沉细，再拟方续进。 处方：元参15g，生地12g，炙鳖甲（先煎）20g，朱茯神15g，川芎15g，杭白芍20g，左秦艽15g，制女贞15g，麦冬15g，黄药子15g，郁金15g，青皮15g，莪术15g。 6剂，每日１剂，水煎分２次服，禁服含碘食品 四诊（2001年1月5日）：少腹痛渐止，心悸亦除，肝阴不足，肝气有余，肝阴不足则郁而生热，肝气有余则聚而作痛。苔薄净，脉沉细。再拟养肝和阴，安心通络法。 处方：当归15g，炒白芍15g，炙鳖甲（先煎）20g，茯苓神各15g，紫丹参15g，制首乌10g，香附10g，青皮15g，郁金10g，柴胡10g，越鞠丸（包）6g。 五诊（2001年1月11日）：身热已退（36.2～36.6℃），少腹痛消失，睡眠仍然欠安，经事已转，来而不多，腹微胀、有时头晕且痛。心肝之阴不足，虚阳易升，舌苔薄腻，微白乏津，脉来沉细无力。再以养血和阴，宁心安神之剂。 处方：当归15g，炒白芍15g ，元参15g，炙鳖甲（先煎）20g，制首乌12g ,茯苓神各10g，酸枣仁（研）15g，紫丹参15g, 川芎15g，地骨皮15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服，禁服含碘食品。 六诊（2001年1月7日）：低热已退，体力渐复，近日来形体渐见丰隆，纳谷已趋正常，气阴渐有来复之机。舌苔薄净，脉来沉细，今拟原法巩固疗效。 处方：当归15g，炒白芍15g，茯苓神各12g ，制首乌15g，酸枣仁（研）10g，川楝子15g，炙鳖甲（先煎）20g，川芎15g，党参15g，生黄芪20g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服，禁服含碘食品。 按语 甲状腺功能亢进症是由于多种因素引起甲状腺激素分泌过多所致的一种内分泌疾病。病理上以甲状腺肿大，同时有多种脏器和组织病变为特征；临床上以代谢率增高和神经兴奋性增高为主要表现。多见于女性，尤其是多见于青年女性（20～40岁最多），女：男为4∶1。多数起病缓慢，凡具有以下典型症状；体征、及实验室检查超出正常值者，即诊断为本病：①甲状腺功能亢进症典型症状：易兴奋，怕热多汗，倦怠乏力，眼胀不适，心悸心烦，多食善饥，四肢颤抖，失眠多梦，大便次数增多，女性月经不调等；②甲状腺功能亢进症典型体征：眼球外突，眼裂增宽，甲状腺肿大，四肢震颤，体重减轻，心动过速，收缩压增高，脉压差增大等；③实验室检查：碘吸收率升高且高峰提前(3小时＞30％，24小时＞50％）、T3（或）抑制试验阳性(3小时及24小时抑制率＜45％），血清T3、超出正常值。 甲状腺功能亢进症属于中医“瘿病”、“瘿气”范畴。中医认为本病多由精神刺激，情志不调所致。情志内伤致肝气郁结，郁久化火，火盛伤阴，表现为烦躁，心悸，汗多，阴虚火旺之证；热灼胃津而见善食消瘦之象；肝为刚脏，体阴而用阳，阴虚肝旺，肝火上炎而有手震，心跳，眼球突出；火盛灼津为痰，痰随肝气上逆，凝结于颈，故见瘿肿。 本案为潮热怔忡并见。复有烘热自汗少寐，舌薄净无华，脉现不足之证。则其潮热，心悸之因乎营阴不足，已显而易见，故治法以滋养营阴为主，二诊而悸宁寐安，四诊而后，潮热亦退，形体渐丰、效果显著。以是案为例，可见临证治病，单一者少，繁杂者多。须于纷乱之中，理出头绪，方能提纲挈领，使矛盾迎刃而解。 潮热一证，有外感内伤之不同。外感潮热，无论伤寒温病，凡日哺潮热，均为阳明腑证，因胃有实热所致。内伤潮热，有阴虚、血虚、中气不足之辨。其因于阴虚者，即《黄帝内经》所谓“阴虚生内热”，常有口干便难，烘热盗汗。舌尖边红或舌红少苔，苔中有裂纹或中间剥脱，脉细数等证，以养阴清热为主治，以青蒿鳖甲汤，清骨散加减；有因血虚生热，热迫营分而致潮热者，常有月经先期或经色紫黯，淋漓不净，少寐心悸，头目眩晕，面色萎黄，舌淡白无华，脉虚细等证，当以养血为主、稍佐清营之品，以当归补血汤、归脾汤加丹皮、白薇、秦艽；亦有因中气不足，营卫循序失常而致潮热者，以“营出于中焦”“胃为卫气之本”故也，常有形寒自汗，便溏，乏力，面色苍白，舌淡胖，脉沉细等证，以甘温培中为治，所谓“甘温除大热”是也，以黄芪建中汤加减。潮热之辨大概如此。 怔忡一证，亦有气虚、血虚、属饮、属火之辨。由于气虚者，因心气不足而为悸，动则 心悸自汗，少气不足以息，声息低微，神疲乏力，舌质胖嫩，苔薄净无华，脉沉细无力，拟 千金定志丸、千金茯神汤治之。由于血虚者，因血不养心而悸，心悸善忘，眩晕少寐，面色 萎黄，舌质淡，苔薄无华，脉虚细，治宜归脾汤加丹参、麦冬治之；由于饮者，因心阳不足，水气凌心而悸，心悸气促，难以着枕，胁肋撑痛，面浮肢肿，舌质紫黯或边有瘀紫，脉结代 或涩，宜茯苓甘草场，甚则真武汤加当归、泽兰等活血化瘀之品。因于火者，因水不制火 而为悸，烦闷心悸，口苦少寐，舌红少苔或尖红起刺，脉细数，宜补心丹或知柏地黄丸加 互味子、麦冬、莲子心。 本病经过药物治疗多数患者可得到良好缓解。有的仅需用药半年，有的病程可达2~3年而药后仍有复发。值得提出的是，过去相当长的时期内不少医生好用含碘较多的中药治疗甲状腺功能亢进症，治疗初期缓解甲状腺功能亢进症症状有效，但随之而来绝大多数病人病情反跳明显，并使甲状腺功能亢进症病情难以控制。这是因为，碘入人体内暂时抑制了甲状腺激素的释放，使甲状腺功能亢进症症状减轻，随之这种抑制作用消失，甲状腺激素大量合成和释放，使甲状腺功能亢进症反复，并加重病情。因此，在使用中药治疗时应避免用含碘多的中药。含碘多的中药有：昆布、海藻、牡砺、海马等。 通过对本病的治疗，还应注意以下几个方面情况： 1.甲状腺肿大的治疗：甲状腺功能亢进症病人经药物治疗后，在开始一段时间内甲状腺肿大程度一般不会明显减轻，随着治疗时间的延长，有的病人向好的方向转变，肿大的甲状腺逐渐变小，有的病人的甲状腺肿大程度不仅不减轻，反而加重，有的病人经药物治疗一段时间临床症状基本消失，甲状腺功能检查恢复正常，但甲状腺肿大程度始终一样，不增大不缩小。笔者认为，可能原因有：①患者就诊前曾滥用含碘较丰富的食物或中草药以致造成甲状腺极度肿大带来治疗上的困难；②早期使用抗甲状腺药物剂量过大，时间过长，未及时补充适量的甲状腺素；③笔者认为甲状腺功能亢进症、甲状腺肿大，以郁痰为患居多；结节性甲状腺肿大多与瘀、痰有关，而痰瘀互结是甲状腺肿难以消除之主要原因。遇有这种情况笔者认为在消瘿I号方基础上加大剂量至丹参20g,土茯苓20g，或者适当加入消痰软坚药物1~ 2味如夏枯草、黄药姑、黄药子、浙贝母、土贝母、海浮石、穿山甲、三棱、莪术、田七末等。 2．关于减少复发率问题：甲状腺功能亢进症属自身免疫性疾病，病情顽固，复发率高，是内科疾病中复发率较高的一个疾病，不论内科治疗或外科手术治疗，都可能有复发的倾向。根据解放军总医院观察的一组治疗病例来看，停药后2年的缓解率为65％，4年的缓解率为56％，6年的缓解率为50％，8年以上的缓解率为45％。由此可见，甲状腺功能亢进症病人用抗甲状腺药物治疗，长期缓解率在50％左右，复发也有50％左右。如何减少复发，目前国内、外很少报道，笔者认为甲状腺功能亢进症应早期诊断、早期治疗，未作出明确诊断之前，患者及医生切勿滥用含碘较丰富的食物或药物，明确诊断后，实行中西医结合治疗，中药可选用具有改善机体免疫功能的中草药如：黄芪、党参、麦门冬、玄参、生地黄、肉苁蓉、山茱萸等。要坚持服药1~2年，无特殊原因不要中途停药，主要坚持中西药结合治疗，复发率比单用西药治疗明显减少。 3.甲状腺功能亢进症患者的愈后复发：特别指出的是，甲状腺功能亢进症的治疗是靠患者和医生相互配合共同完成的。患者首先要对自己的疾病有正确的认识，树立治疗信心，保持心情舒畅，避免精神负担；注意充分的休息，另一方面亦要纠正某些病人把病情看得过轻，不按医生的嘱咐治疗。同时要补充足够的蛋自质、糖和维生素，以保证高代谢的需要，患者饮食应从以下几个方面加以注意：①及时就医，按时服药；②少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、蒜等；③禁吃含碘的食品，如海带、海虾、海鱼等；④尽量不吸烟，不饮酒；⑤少喝浓茶、咖啡。