【正确答案】辨证施治 初诊（1998年6月3日）：症见恶心、呕吐，多在进食后30分钟到1小时出现呕吐，为胃内容物。每遇情志刺激，则呕吐加重，吐后转舒。伴纳呆，反酸，口苦，胸骨后烧灼样疼痛，胸闷不适。小便自调，大便干燥，3～4天排便1次。体重无改变，精神欠佳。舌边红，苔薄白，脉弦滑。证属肝胆气郁，疏泄不利，横逆犯胃，胃失和降，内生痰饮，治宜疏利肝胆，和胃止呕，兼清痰热。方以柴陷合方（小柴胡汤合小陷胸汤）加减。 处方：柴胡15g，黄芩10g,生姜10g,姜半夏15g,大枣7枚，茯苓15g,黄连6g,全瓜萎30g，党参6g，炙甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1998年6月10日）：服药后恶心、呕吐症状明显减轻，继服6剂。 三诊（1998年6月17日）：经治上述诸症消失，胃口大开，饮食如常。患者非常高兴，言折磨其2月之久的病痛．经西医长时间诊治无效，经中药治疗2周即告痊愈。 按语 神经性呕吐也叫神经官能性呕吐，由胃肠自主神经功能紊乱导致，多见于年轻的女性，其特点是呕吐频繁发作，往往伴随情志异常，或多有明显的情志诱发因素，同时可伴其他自主神经功能紊乱的症状。多数患者呕吐但能进食，且不伴明显的体重减轻等消耗症状。最关键的是胃肠镜检查、腹部B超、CT及其他全面检查均无异常发现。西医治疗本病的方法不外乎抑制胃酸、止吐、镇静等对症处理，效果常不理想。中医治疗此类功能性疾病则有明显的优势。 本病属于中医的“呕吐”范围。早在两千年前，中医对本病的认识就已经比较深刻。最早的医著《黄帝内经》已认识到呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起，如《素问·举痛沦》谓：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论》说：“火郁之发，民病呕逆。”《素问·脉解》曰：“所谓食则呕者，物盛满而上逆，故呕也”《灵枢·四时气》言：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦”。汉代张仲景在《金匮要略》中更是列专篇对本病的证治详加论述，并创制了很多迄今为止一直广泛运用于临床的有效方剂，如橘皮竹茹汤、小柴胡汤等。目前中医治疗呕吐一般分为虚实两类，实证多由外邪犯胃、饮食停滞、痰饮内阻、肝气犯胃所致，治疗则分别给予解表驱邪、消食化滞、温化痰饮、疏肝和胃的同时配合降逆比呕；虚证多由脾胃虚寒、胃阴不足而致，治疗给予温中健脾、滋养胃阴。本患者年轻女性，发病有比较明显的情志因素，肝主情志，情志不畅则首先伤肝，肝气郁结，最易横逆脾胃，导致胃气上逆而发呕吐，气有余便是火，肝气郁结，日久化热，肝胆互为表里，肝热即胆热，胆热则口苦，胃失和降，内生痰饮，痰热互结，则出现胸闷、胸中灼痛等证，因此辨证为肝胆气郁，疏泄不利，横逆犯胃，胃失和降，内生痰饮，选方小柴胡汤和小陷胸汤合方而治，终获理想疗效。 小柴胡汤出自《伤寒论》，是世人皆知的名方，临床应用2 000多年来，一直被广泛认可，其应用范围之广，疗效之好，真可谓众方之首，远非其他方剂所能比拟。尽管如此，本方在临床运用中仍存在较多的问题，大大地限制了本方的使用范围和疗效的发挥。由于张仲景在《伤寒论》中把本方列为治疗少阳病的主方，后世方剂学又均将其归入和解剂中，并作为和解少阳的代表方加以介绍，通常只把本方应用于发热、口苦、往来寒热等少阳病的治疗中。诚然，小柴胡汤具有和解少阳之功能，为治疗少阳病的主方，临床具有很好的退热功效，此为人所共识。但仅限于此，则大大的狭隘了仲景的原意，更有碍于小柴胡汤诸多功用的发挥。其实，张仲景在创制本方之初，就对本方的证治范围论述甚为广泛。综观《伤寒论》、《金匮要略》二书，凡用小柴胡汤治疗者共20条，其内容涵盖少阳病、少阳病兼太阳表证、少阳病兼阳明里证、厥阴病外出少阳、阳微结证、热入血室证、黄疸病、呕吐证等众多病证。单从《伤寒论》第96条所言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”即可知小柴胡汤所治范围之广，小柴胡汤主要可用治下列病证：①外感发热证。外感发热一证，临床最为常见．所治之法亦最为繁杂，而目前应用较多者，恐怕要属桑菊饮、银翘散之类，柴胡作为单药用作退烧也成常规，疗效的确不错，但笔者体会，对于外感发热只要兼见口苦者，就是小柴胡汤证，投之以本方加生石膏、滑石、寒水石（称柴胡三石汤，其中寒水石可酌情加减）疗效理想。②肝胆病。胆属少阳，肝与胆互为表里，小柴胡汤又是治疗少阳病的主方，因此本方在肝胆病的治疗方面运用最为广泛，刘渡舟教授以本方为基础创制了柴胡系列方治疗肝炎、肝硬化、胆石症等均收到了良好的效果。③脾胃病。肝胆属木，脾胃属上．木盛则克土，所以肝胆病最易横犯脾胃，张仲景在《金匮要略》中就有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述，因此小柴胡汤可用治肝胃不和所致的腹痛、胃脘痛、呕吐等脾胃病。④低热。对一些不明原因的发作有一定规律或伴有口苦、易怒等特点的低热，用本方治疗收效满意。⑤头痛。小柴胡汤加当归、白芍、蜈蚣治疗偏头痛有一定的疗效。⑥腰痛。刘渡舟老师讲过，张仲景在小柴胡汤证治中有一个证没有提到．那就是腰痛，腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。但笔者曾见到刘老用小柴胡汤为主治疗一腰痛患者而获愈，盖少阳与肺肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤于肾而导致腰痛，此说根据《灵枢·本输》：“少阳属肾，肾上连肺，故将二脏”。第一军医大学南方医院中医科用小柴胡汤、四物汤、五苓散合方称之为小四五汤治疗肾病获得较好的效果，其理也可能源此。⑦妇女月经前后诸证。“女子以血为本”，肝藏血，所以又有“女子以肝为先天”之说，因此妇女月经诸病证与肝胆关系最为密切，从肝论治亦最为常用，此向为人所共识。⑧盗汗。盗汗一证，多从阴虚论治，从肝论治一般不为人所知，用小柴胡汤治疗盗汗则为刘老所开发。其实张仲景在《伤寒论》中已经指出：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”，少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁化火，夜间睡眠之时，阳入于阴，阳热内迫，逼津外出而导致盗汗，所以用小柴胡汤疏肝解郁，调畅枢机而能止其盗汗。 综上所述，小柴胡汤之证治，包罗甚广，看似十分复杂，临证不好掌握。笔者认为，学习古方，一定要从其证治机制出发，抓住要害，正所谓“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”，“万变不离其宗”。小柴胡汤证治的要点是少阳枢机不利，少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，具疏泄、升发、调和之性，少阳气郁，枢机不利，周身气机亦为之运转不利，内外上下之气不通，气血津液不行，脏腑功能失调，则诸病生焉。虽然其表现千变万化，但其本质在少阳枢机不利，而临床上最能反映少阳枢机不利的表现往往是口苦一证，张仲景所说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，笔者认为临床上不管是哪种疾病，只要病人有口苦表现，便可认为是少阳郁热，投柴胡剂必会有效。 小柴胡汤药仅7味，可分3组：一是柴胡配黄芩，柴胡微苦寒，感一阳春升之气而生，能直入少阳，既升少阳之清气、疏利肝胆气机，又能解少阳经中之邪气，黄芩苦寒，善于清泄少阳郁热，柴芩相配，一升一降，能使少阳气郁得开，火郁得发；二是生姜配半夏，既能和胃止呕，又因味辛性散而有助于柴胡疏解少阳郁滞；三是人参、大枣与甘草相配，甘能补中，鼓舞胃气以助少阳枢转之力，同时又寓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。全方驱邪扶正、寒热补泻于一体，能开郁调气而利升降出入之枢，枢转气活，则内外上下、表里阴阳之气通达，气血津液运行条畅，脏腑安和，诸证自除。 另外，应用本方时一定要注意剂量，柴胡应大于黄芩，同时柴胡的剂量要大于人参、甘草1倍以上才能发挥更好的效果。 本患者主要症状为呕吐，与情志有关，且见口苦，脉弦，因此当属少阳枢机不利，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆而发呕吐，另外，患者尚伴随胸闷，胸中灼痛，便秘，舌红，脉滑等痰热之候，治疗当以疏利少阳气机为主，辅以清泄痰热之法，故选用柴陷合方（小柴胡汤合小陷胸汤）治疗而获愈。