患者生活的城区为肾综合征出血热高发地区，6月为该病的高发季节。患者病后有高热(虽然发现较迟)、少尿等肾综合征出血热的表现，而未能发现其他病因。入院后初步检查，发现外周血白细胞数和血红蛋白含量均升高，而血小板数明显降低，件BUN和Cr轻度升高，因此应首先考虑肾综合征出血热。但是该患者也有与肾综合征出血热不符之处:一是少尿在先，发热在后，推测该悲者发热可能不只2天，病初2天是否发热不明:也可能该患者病初体温确实不高，可能与其体质虚弱、发热反应迟钝有关。二是作为一种鼠传传染病，其感染应有比较明确的鼠类接触史或不排除与鼠类的直接或间接接触史。但该患者病前2个月在医院住院或者因轻瘫行动不便严格居家休息(为高楼层住户)，根本没有外出，似很难有机会与鼠类直接或间接接触，因此其感染方式值得探讨。患者病后高热，继之出现神经系统症状及休克，外周血白细胞计数升高，流行性脑眷髓膜炎(简称流脑)也应考虑。但是作为冬春季高发的流脑，在6月下的发生的概率很低，且患者早期即出现神志不清(流脑早期可出现脑膜刺激征，但意识障碍发生率低，仅见于暴发型或重症患者)、外周血血小板计数明显降低等。患者病程早期出现休克、血小板计数明显降低、肾功能异常等，均与己脑的临床表现不符。本例系一中年悲者，病前曾有脑梗死病史，但实验室检查及头颅CT未提示明显脑出血征象。患者起病急骤，白细胞计数明显升高，血小板计数下降，伴休克，因此结核性脑膜炎可以排除。西安地区非疟疾流行地区。急性肾衰竭不是该患者的病因诊断，只是合并症:而肾性脑病多发生在慢性肾衰竭基础上。患者无毒物接触史。

该悲者有发热、低血压休克及肾损害，应主要与以下疾病相鉴别:①急性中态性菌俯。好发于夏秋季，儿童多见，多有不洁饮食史。起病急骤，以高热、畏寒、精神萎靡或惊厥为主，可迅即出现中毒性休克、呼吸衰竭或昏速。肛门指检或诊断性灌肠采集粪便标本进行常规检测有助于诊断，早期进行粪便培养可能获得确诊依据，但通常需要3~7天，无助于两种疾病的早期鉴别诊断。与中毒性菌痢比较，肾综合征出血热病程进展较为缓慢，低血压休克多于发病后第4~6天出现,罕见24小时即发生休克者，且出血倾向和肾脏损害更为明显实验室检查外周血并型淋巴细胞明显增多血小板计数降低，尿常规检测可见明显的蛋白尿:如检测血清抗汉坦病毒IgM抗体阳性可以确诊肾综合征出血热。此病例虽然与典型的中毒性菌痢不符，但仍有待进一步排查。②休克型肺炎。多有受凉史，病初有咳嗽、咳痰、胸痛、气急等呼吸道症状，多于发病后第2~3天即发生低血压休克，无明显渗出体征和出血倾向，检测血常规无并型淋巴细胞比例升高、血小板计数降低，检测尿常规多无严重蛋白尿。行胸部X线片和血清抗汉坦病毒IgM抗体检查有助于确诊，此病例虽然并无典型的肺炎表现，但仍需进一步排查。③流行性已型脑炎(乙脑)。这是我国夏季散发的传染病，起病急，中、重型病例多在发病后第3天进入极期，主要表现为高热、意识障碍和呼吸衰竭。但已脑基本不表现低血压休克、皮肤瘀点和斑、血小板计数降低及尿蛋白阳性，确诊有赖于检测抗已型脑类病毒抗体阳性。此病例暂不考虑。④流行性脑蒋髓膜炎。好发于冬春季节，主要表现为皮肤出血点、头痛、呕吐、脑膜剥激征阳性等，脑脊液检查可以鉴别此病例所在地无流行性脑脊髓膜炎流行的报道，因此基本可以不考虑。⑤疟疾。陕西省西安市不是疟疾的流行地区，该病例因脑梗死已经数月足不出户，因此不存在输入性疟疾:既往也无疟疾病史，因此也不考虑复发性疟疾。⑥败血症。可以表现为发热，皮下出血点，外周血白臼胞计数升高、血小板计数降低，肾功能损害和休克，需要与肾综合征出血热鉴别。败血症早中期很少表现为颜面部水肿，血培养细菌阳性，有效的抗菌药物应用可使肾功能快速恢复。

以上8个选项均为肾综合征出血热低血压休克期的救治措施，其中大部分同一般的感染性休克，唯有选项E为肾综合征出血热的特殊抢救措施。【提示】入院后予平衡盐溶液、血浆及白蛋白扩容，静脉滴注少量间羟胺，鼻导管吸氧2-4L/min。同时请心血管内科和神经内科会诊协助诊治。入院后头24小时从静脉补入各类品体、胶体(主要为血浆及白蛋白)溶液共计5900ml，化可的松和地塞米松各1次(分别为100mg和10mg)。至当天傍晚复查血常规:白细胞9.55x10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板13x10⁹/L。血压稳定于(110~130)/(80~90)mmHg，吸条件下血氟饱和度95%-100%。入院后第1天共排尿350ml。入院后第2天全天共输入液体2680ml，包括新鲜血浆200ml，右旋糖酐500ml,辅以血管活性药物间羟胺静脉滴注。入院第3天凌晨6时患者呼吸更加急促，烦躁不安，血压降至80/50mmHg，心率75次/min,呼吸37--45次/min,血氧饱和度仅75%~85%。请值班教授会诊后加大氧流量至6~8L/min，同时静脉推注地塞米松5mg2次，加大血管活性药物滴速。急查血气示重度酸血症，pH7.18，PCO₂14.6mmHg,喊剩余-12mmol/L。

经过初期的扩张血容量、血管张力调节、吸氧、抗炎等综合性的抗休克治疗，患者的休克仍未缓解，因此要继续进行抗休克治疗。由于患者血气分析显示明显的代谢性酸中毒，因此静脉滴注碳酸氢钠予以纠正。患者出现呼吸衰竭，不仅呼吸急促，而且血氧饱和度测定值很低，此非一般的鼻导管吸氧能够解决，必须予面罩吸氧或气管插管呼吸机辅助治疗。间歌予糖皮质激素治疗对于呼吸不畅的危重患者抢救属于常规措施，对于血小板计数很低且出血倾向明显的肾综合征出血热，予止血药物治疗也属常规措施。在抗休克治疗的同时应注意保护重要脏器功能。虽然患者同时出现肾前性和肾性少尿，即急性肾衰竭，但仍须持血压稳定后才可以进行CRRT(连续性肾脏替代浩疗)或血液透析治疗。如此重危的患者在有条件时应立即转至重症监护病房(ICU)进行救治。