多选题
[案例]
患者，男，68岁。间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿3月。3个月前出现发热，发热前一周曾在行多颗牙齿根管治疗，使用抗生素后体温可降至正常，但停用后体温又再次升高，近三月体重减轻约7kg，近三周出现体力耐量明显降低、腹胀、腿肿。
[问诊结果]
患者3个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热，体温约波动在37.5～38.5℃之间，自觉症状尚可，日常生活和工作不受影响，在住宅楼附近的社区诊所就诊，静滴抗生素(类型不详)后，体温降至正常，但间隔2～5天后，患者又出现发热，再次使用抗生素后体温又可以降至正常，但停药后间隔几日又重新出现发热，仍为中低度热型，自测体温未超过39℃，患者未引起明显重视，一直间断在社区诊所使用抗生素，三周前感到体力明显下降，上三层楼感觉费力，食欲下降，腹胀，有时候出现双下肢轻度水肿，近三月体重减轻约7kg，到附近医院消化内科就诊，行肝胆B超、胃镜、结肠镜和腹部CT检查，未发现异常，心脏B超，心脏B超提示二尖瓣极重度关闭不全，左心扩大，EF38%，遂人住心内科，结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况，该院心内科考虑亚急性感染性心内膜炎可能，于是停抗生素做血培养，多次血培养结果提示牛型链球菌。患者既往有10年二尖瓣脱垂病史，但未行治疗。
多选题
如果亚急性感染性心内膜炎的诊断成立，下列叙述正确的有
【正确答案】
D、E、F
【答案解析】[解析] 常见病原体为链球菌，近几年葡萄球菌(尤其金黄色葡萄球菌)和肠球菌呈增多趋势。院内感染所致的感染性心内膜炎与社区获得性感染性心内膜炎的致病菌明显不同：社区获得性感染性心内膜炎仍以链球菌为主，院内感染感染性心内膜炎以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。心内膜上形成赘生物是感染性心内膜炎的基本病理过程。赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿；赘生物碎片脱落致周围血管栓塞；病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿；激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包炎、心肌炎。病大多数发生于伴器质性心脏病患者，半数以上为风湿性心脏病，其次为先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病和人工心脏瓣膜置换术后。无器质性心脏病发生本病约10%，近几年有增多趋势。
多选题
根据目前的信息，进一步的辅助检查包括
[体检结果]
患者轻度贫血貌，精神差，无力体型，T 37.2℃，R22次/分，P96次/分，BP 100/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，二尖瓣听诊区可闻及明显收缩期杂音约Ⅲ级，性质柔和，向腋下传导，未闻及奔马律，颈静脉充盈，肝颈征阳性，肝肋下1指，双下肢轻度凹陷性水肿。神经等系统检查未见异常。
【正确答案】
B、C、D、F
【答案解析】[解析] 体检提示患者存在二尖瓣的重度反流，同时心界明显扩大，颈静脉充盈，肝颈征阳性和双下肢水肿均提示患者存在充血性心力衰竭的情况，这与患者近一月出现的乏力，食欲缺乏，体力下降和腹胀症状是一致的。接下来需要寻找感染性心内膜炎的证据，并未接下来的治疗做好准备。①血常规、尿常规、肝肾功能电解质等基本生化检查：了解有无贫血、肝肾功能有无损害。②血培养：血培养对确诊急性感染性心内膜炎非常关键，外院血培养结果阳性，提示牛型链球菌感染。③心电图和胸片检查：了解心脏、主动脉和肺部病变。④心脏B超检查：了解二尖瓣反流情况，瓣膜周围有无赘生物形成，这对确诊感染性心内膜炎也十分关键，同时了解心脏大小及心功能。
多选题
根据目前的信息，该患者可诊断为
[辅助检查结果]
①血常规：WBC 11.3G/L；RBC 4.22×10
12
/L；HGB 90g/L；PLT 332×10
9
/L。②。ESR28mm/h。③动脉血气分析(未吸氧)未见异常。④心脏B超：二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣多发赘生物形成，左心扩大，左室6.8cm，EF38%。⑤血培养：因患者外院血培养有阳性结果(牛型链球菌)，而且患者近一周一直在使用抗生素，未进一步行血培养。
【正确答案】
B、C、E
【答案解析】[解析] 此患者血培养阳性和心脏B超提示二尖瓣周围赘生物形成，患者病史较长，约三个月，结合问诊和体格检查结果，根据感染性心内膜炎的DUKE诊断标准，考虑诊断为：①心脏瓣膜性疾病，二尖瓣重度关闭不全，心力衰竭，心功能三级；②亚急性感染性心内膜炎。