【病案(例)摘要】
患者,女,32岁,教师。2022年10月21日初诊。
患者2个月前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的每日250g增至每日500g,同时怕热多汗,说话多,易怒,失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,手足心热,咽干口燥,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日2次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4~6天/30天,近1年闭经,家中无类似患者。
查体:T37℃,P150次/分,R26次/分,BP110/60mmHg。发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ度肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双侧巴宾斯基征(-)。舌质红或淡红,舌苔少,脉细或细数无力。
辅助检查:查FT318pmol/L,FT430pmol/L,TSH45mU/mL。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:瘿病;中医证型诊断:气阴两虚证。
西医诊断:①Graves病。②甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅰ级。
西医诊断依据:
【l】Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:
心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有FT3、FT4增高和TSH升高。
【2】甲亢性心脏病:①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤。
中医治法:益气养阴,消瘿散结。
方剂:生脉散加减。
药物组成、剂量及煎服法:沙参15g,麦冬15g,五味子12g,黄精15g,生地黄15g,丹皮15g。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】一般治疗:高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食和对症处理。
【2】抗甲亢药物治疗,多用硫脲嘧啶类药物。
【3】手术治疗。
【4】放射性131I治疗。
【5】甲状腺介入栓塞治疗。