病案(例)摘要

患者,女,67岁,工人。2023年10月23日初诊。

5年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000L,伴尿量增多,主食由每日300g增至每日500g,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+++),服用降糖药物治疗,病情不稳定。近半年来尿频量多,混浊如脂膏,尿有甜味,伴有腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,遂来就诊;既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。

查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,BP160/100mmHg。无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢无浮肿,膝腱反射(-),Babinski征(-)。舌红少苔,脉细数。

化验:血常规Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N%65%,L%35%,Pt235×109/L。尿糖(+++)。血糖13mmol/L。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:消渴;中医证型诊断:下消(肾阴亏虚证)。

西医诊断:糖尿病。

西医诊断依据:

【1】典型临床表现三多一少。

【2】尿糖(+++),血糖13mmol/L。

中医治法:滋阴固肾。

方剂:六味地黄丸加减。

药物组成、剂量及煎服法:熟地黄15g,山茱萸15g(制),牡丹皮20g,山药15g,茯苓12g,泽泻12g。

三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】饮食治疗。

【2】口服降糖药,如二甲双胍或优降糖。

【3】胰岛素治疗。

【答案解析】