【病案(例)摘要】
孙某,女,45岁,已婚,干部。2023年9月18日初诊。
患者既往有右上腹反复疼痛病史。2天前又出现右上腹疼痛,逐渐加重,今晨起出现畏寒发热而前来就诊。现症:右上腹硬满灼痛,痛而拒按,不能进食,大便干燥,小便黄赤,四肢厥冷。
查体:T39.5℃,P108次/分,R25次/分,BP120/60mmnHg。神情淡漠,巩膜及皮肤黄染,上腹饱满,右上腹压痛拒按,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性。舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。
辅助检查:血常规:白细胞21×109/L,中性粒细胞百比90%。肝功能:血清总胆红素86μmol/L,间接胆红素36μmol/L,直接胆红素50μmol/L。B超:提示胆囊增大,胆囊壁增厚,不光滑,胆囊内多个强回声光团伴声影,胆总管扩张,远端梗阻。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:腹痛;中医证型诊断:肝胆脓毒证。
西医诊断:胆石症。
西医诊断依据:
【1】右上腹反复疼痛病史。
【2】查体:T39.5℃,巩膜及皮肤黄染,上腹饱满,右上腹压痛拒按,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性。
【3】辅助检查:白细胞21×109/L,中性粒细胞百分比90%。
【4】肝功能:血清总胆红素86μmol/L,间接胆红素36μmol/L,直接胆红素50μmol/L。
【5】B超:提示胆囊增大,胆囊壁增厚,不光滑,胆囊内多个强回声光团伴声影,胆总管扩张,远端梗阻。
中医治法:泻火解毒,养阴利胆。
方剂:茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:茵陈15g,栀子15g,大黄9g(后下),黄连6g,黄芩15g,黄柏15g,玄参20g,麦冬15g,石斛15g,人参9g(另煎),附子12g(先煎),龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎)。
三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】解痉,止痛,消炎利胆,应用抗生素,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
【2】手术治疗:胆总管切开取石、T管引流术,开腹或腹腔镜手术可同时行胆囊切除术。