【病案(例)摘要】

孙某,女,45岁,已婚,干部。2023年9月18日初诊。

患者既往有右上腹反复疼痛病史。2天前又出现右上腹疼痛,逐渐加重,今晨起出现畏寒发热而前来就诊。现症:右上腹硬满灼痛,痛而拒按,不能进食,大便干燥,小便黄赤,四肢厥冷。

查体:T39.5℃,P108次/分,R25次/分,BP120/60mmnHg。神情淡漠,巩膜及皮肤黄染,上腹饱满,右上腹压痛拒按,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性。舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。

辅助检查:血常规:白细胞21×109/L,中性粒细胞百比90%。肝功能:血清总胆红素86μmol/L,间接胆红素36μmol/L,直接胆红素50μmol/L。B超:提示胆囊增大,胆囊壁增厚,不光滑,胆囊内多个强回声光团伴声影,胆总管扩张,远端梗阻。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):


【正确答案】

中医疾病诊断:腹痛;中医证型诊断:肝胆脓毒证。

西医诊断:胆石症。

西医诊断依据:

【1】右上腹反复疼痛病史。

【2】查体:T39.5℃,巩膜及皮肤黄染,上腹饱满,右上腹压痛拒按,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性。

【3】辅助检查:白细胞21×109/L,中性粒细胞百分比90%。

【4】肝功能:血清总胆红素86μmol/L,间接胆红素36μmol/L,直接胆红素50μmol/L。

【5】B超:提示胆囊增大,胆囊壁增厚,不光滑,胆囊内多个强回声光团伴声影,胆总管扩张,远端梗阻。

中医治法:泻火解毒,养阴利胆。

方剂:茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:茵陈15g,栀子15g,大黄9g(后下),黄连6g,黄芩15g,黄柏15g,玄参20g,麦冬15g,石斛15g,人参9g(另煎),附子12g(先煎),龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎)。

三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】解痉,止痛,消炎利胆,应用抗生素,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

【2】手术治疗:胆总管切开取石、T管引流术,开腹或腹腔镜手术可同时行胆囊切除术。

【答案解析】