【正确答案】辨证施治 初诊(2000年10月30日）：症见出汗，以白天为主，怕冷、怕风，活动后明显，气短乏 力，纳可，寐差、夜梦多，二便正常。舌质淡、边有齿痕，苔白厚而干，脉沉弦。患者恶核 （膀胱癌）术后，又行化疗，正气大伤，津液亏损。证属肺脾气虚，治宜健脾益气，养阴 敛汗。 处方：黄芪30g，白术15g，防风 6g，桂枝10g，白芍10g，五味子6g，炙甘草6g，大 枣3枚，麻黄根30g，浮小麦20g，糯稻根log，煅牡蛎30g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年11月6日）：患者服上药6剂后，一般情况无好转，患者仍出汗，怕冷、 怕风，活动后明显，气短乏力，纳可，寐差、夜梦多，二便正常，舌质淡、边有齿痕，苔白 薄，考虑患者病久，表虚不固，应用本方不宜剂量太大，健脾固表宜循序渐进，不可贪快。 处方：黄芪15g，白术15g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，五味子6g，炙甘草6g，大 枣3枚，麻黄根10g，浮小麦10g，茯苓10g，煅牡蛎30g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2000年11月18日）：患者服上药12剂后，患者病情好转，出汗明显减少，怕冷、 怕风症状减轻，纳可，寐差、夜梦多，二便正常，舌质淡、边有齿痕，苔白薄，继续目前 治疗。 处方：黄芪15g，白术15g，防风10g，桂枝1 0g，白芍10g，五味子6g，炙甘草6g， 大枣3枚，麻黄根10g，浮小麦10g，茯苓10g，夜交藤15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年1 1月30日）：患者服上药12剂后，患者病情明显好转，出汗明显减少， 无怕冷、怕风症状，纳可，寐差、夜梦多，二便正常，舌质淡、边有齿痕，苔白薄，继续目 前治疗，效不更方。 处方：黄芪15g，白术15g，防风10g，桂枝10g,白芍10g，五味子6g，炙甘草6g，大 枣3枚，麻黄根10g，浮小麦10g，茯苓10g，夜交藤15g，陈皮15g，山药10g。 6剂 ,每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2000年12月12日）：患者服上药12剂后，一般情况好，无出汗，睡眠好，随 访6个月无复发。 按语 出汗是一种常见的临床症状，有全身或局部出汗之分。出汗中枢的反射作用，为产 生本症的主要因素。兴奋出汗中枢的刺激如运动、外界气温增高等，由传入神经传至大脑皮 层及皮层下各级出汗中枢，这些出汗中枢随即发出反应性冲动，由交感神经传到汗腺，引起 非条件反射性出汗。而恐惧、惊骇等信号刺激，则通过大脑皮层引起条件反射性出汗。此外 刺激交感神经，亦可产生全身的或局部的多汗现象。 自汗、盗汗在临床上较为常见，男女老幼，任何年龄，均可摧患此病。自汗不问朝夕， 动或不动，醒时汗出，名曰自汗。肺主气属卫，卫气有固护津液，不使津泄的作用。自汗肺 气不足之人，肌表疏松，营卫不和，腠理不固而汗自出。《景岳全书·汗证》：“自汗者，翻 翻然无时，而动作则出”。明代王肯堂《证治准绳·自汗》说：“或肺气微弱，不益甚。”鉴 别要点是醒时汗出，这一点有别于盗汗。盗汗睡时出汗，醒后则止，名曰盗汗。《丹溪心法·自 汗》：“盗评者，谓睡而汗出也，不睡则不能序出”。鉴别要点是熟睡之时汗出，醒后汗则收 敛。自汗不问朝夕，动或不动，醒时汗出，名曰自汗，盗汗睡时出汗，醒后则止，名曰盗汗。 此外，风邪侵袭表虚之体，或湿于肌肤，也可使营卫不和，卫外先司而见汗出。《伤寒论·辨 太阳病脉证并治》所述“太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”等。风寒入里化 热或感受风湿、暑热，邪客于肺，肺热内炽，蒸发津液则大汗出。亦即《素问·举痛论》谓： “灵则腠理开，荣卫通，汗大泄，……。”肺胃热盛，津伤肠燥，阴虚火旺，亦可迫津外泄 而作开。亦能饮食不节，过食辛辣之人，胃肠积热，每易汗出。湿热熏蒸饮食不节或外感湿 邪，损伤脾胃，脾失运化，湿浊中阻，蕴久化热，湿热熏蒸肌表，则可为自吐蒸于头，则头 汗出。 汗证的诊断比较简单，根据患者的症状，一望便知。汗证有虚、实、寒、热之分，应细 致辨证，四诊合参，做出正确的诊断。自汗以气虚为多见，但阴虚、阳虚、湿热亦间或有 之，应细审辨察。治疗原则，汗证的治疗，当以汗证之不同病机而有所区别。 本患者膀胱癌术后1年，出汗2个月，以白天为主，怕冷、怕风，活动后明显，气短乏 力。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不失其 机……若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降无常……百病丛生。” 患者平素性急易怒，恣食肥甘，气血痰饮杂而为病，遂生恶核。恶核术后，又行放疗，正气 大伤，津液亏耗，故见神疲，眠浅梦多。“脾喜燥恶湿”，湿着于脾，脾失健运，脾气不充日 久，母病及子，影响到肺，肺主皮毛，脾主肌肉，肌表不实，皮毛不固，营卫失和，腠理疏 松不固，故汗出恶风，畏寒。又兼动则气耗，气不摄津，故汗出益甚自汗，肺脾气虚健脾益 气，养阴敛汗。自汗多因营卫不和、肺脾气虚、热淫于内等引起，治疗土应分别给以调和营 卫、益气固表、清里泄热。盗汗多由于阴虚火旺、心血不足所致，在治疗上则应给予调和营 卫。本病人用桂枝汤和玉屏风散加减治疗，方中黄芪宜生用，主气固表止开；白术健脾化湿； 少佐防风走表而助黄芪之功；麻黄根、浮小麦、糯稻根止汗敛阴；桂枝、白芍同用以调和营 卫，佐以大枣、甘草和中。 对于玉屏风散治疗出汗，很多人会应用本方，剂量各不相同，但本方的剂量立意为黄芪 与防风同等量，固表而不留邪，驱邪而不伤正。岳美中老中医认为，对于表虚自汗的 患者 应用本方治疗时特别强调不宜剂量太大，因脾肺气虚卫表不固的患者，要想健脾固 表宜循 序渐进，不可贪大求快。一诊辨证时，治疗选方用玉屏风散，却疗效欠佳，概因用量太大， 虚不受补反倒疗效欠佳，故再诊调整剂量，将剂量改小后疗效好，值得同行借鉴。临床治疗 上应注意辨证准，同时注意用药量一定要合适，不可搬书照抄，应灵活掌握。