【正确答案】辨证施治 初诊（1998年月22日）：诊见患者1个月来全程血尿，小便滴沥难解，少有血块，但不甚疼痛，伴气短口干，头晕甚，精神委靡，语言低微难续，步履艰难，纳谷不香，口淡乏味，大便尚可，形体消瘦，舌质红苔薄白，脉细数，脉证互参，辨证为毒热蕴结膀胱，病延日久，气阴亏虚。治法当以益气养阴失正治本以祛其邪，凉血止血解毒清热祛邪治标以扶其正。 处方：生黄芪30g，北沙参15g，天冬15g，当归10g，生地15g，侧柏叶12g，莤草根15g，仙鹤草15g，藕节10g，龙葵15g，炙甘草9g,陈皮9g，三七粉（冲）2g,白花蛇舌草15g。 6剂，每日1剂，水煎2次服。 二诊（1998年6月28日）：1周后复诊，头晕有所好转，小便中血块减少，舌脉同前，原方去当归、陈皮、藕节加败酱草是15g，猪苓15g、生蒲黄15g、砂仁6g 继服。 三诊（1998年7月5日）：眼前方2周后，尿血明显减少，气短口干消失，体力渐复，纳谷有增，舌质淡红，苔薄白，脉细。治法以清热解毒，凉血止血为主，益气健脾和胃为辅。 处方：生地15g,丹皮10g,龙葵15g,半枝莲15g,蛇莓12g，生苡仁20g，猪苓15g,生甘草9g，生黄芪20g，太子参15g，白术 I g，仙鹤草15g，败酱草20g，茯苓15g，三七粉（冲）2g，白花蛇舌草15g。 每日1剂，水煎2次服。 四诊（1998年7月19日）：上方连服30余剂，尿血已止，精神、体力食纳大增，体重增加，余证已消，恢复如常，查膀胱镜病理复发病灶已消失，未发现癌细胞，为巩固疗效，后将汤剂改制丸剂，缓以治之。随访2年余，未见复发。 按语 膀胱癌是指原发于膀胱上皮细胞的恶性肿瘤，是泌尿系统中最常见的一种，临床见反复出现的无痛性血尿，或有尿路刺激症状，晚期可见排尿困难及转移症状。膀胱癌多见于中年人，以男性多见，早期症状不明显，易被误诊。如能早期发现经积极治疗后，生存期相对较长。膀胱癌在我国居泌尿系统恶性肿瘤的第一位，在国外仅次于前列腺癌居第二位。 膀胱癌属于中医学中“尿血”、“溺血”、“血淋”、“癃闭”等范畴，中医学对“尿血”、“溺血”的认识与具体治法早有详细记载。如《素问·至真要大论》：“岁少阳在泉，火淫所胜，民病溺赤。甚则血便”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“热在下焦者，则尿血”，《景岳全书·溺血论治》：“凡溺血证，其所出之由有三，盖从溺孔出者二，从精孔出者一也。溺孔之血，其来近者，出自膀胱，其证溺时必孔道涩痛，小水红赤不利，此多以酒色欲念，致动下焦之火而然，……。溺孔之血，其来远者，出自小肠，其证则溺孔不痛，而血随溺出，或痛隐于脐腹，或热见于脏腑，盖小肠与心为表里，此秉火气化之源，清浊所由此分也。故无论焦心劳力，或厚味酒浆，而上中二焦，……，凡从清道以降者，必皆由小肠以述膀胱也”。 本病病因病机，中医学认为以尿血为主症的膀胱癌，其病机有实证和虚证之分，实证为心火下行移热于小肠，或湿热瘀毒下注于膀胱；虚证为肾气不足，不能摄血或气血两亏，血无所摄。实证者可致尿血，虚证者亦可尿血，前者多伴疼痛，后者多无疼痛。以癃闭为主表现的膀胱癌，其病因可有多种，如“气虚”、“血痰”、“风闭”、“实热”。总之，膀胱癌病人不管病因如何，都要侵犯膀胱与肾才能发生尿血或癃闭，其病机都复杂多样。 膀胱癌的辨证是根据临床上膀胱癌的主证尿血而采用不同的治法，因为不同时期的膀胱癌症状有较大差别，中医认为有实证、虚证，多为虚实夹杂，正虚而邪实。实证以湿邪或湿热下注，瘀毒内结为主；虚证以脾肾两虚，气血双亏为主。在治疗上总的治则为“补虚泻实”，早期以祛邪为主，中期以攻补兼施，晚期以补虚为主。 本案患者脉证合参，辨证为毒热蕴结膀胱之证，由于病程迁延日久，气阴两伤，乃为 虚实夹杂之证，故治法既考虑到凉血止血、清热解毒祛邪的一面，又要照顾到益气养阴佐以和胃健脾扶正的一面。病例特点系年高体弱，又有头晕气短、神疲语低，乃虚证是也。故首次方中选用大量黄芪、北沙参、当归、麦冬、炙甘草等扶正之品，以取留人治病之意。癌因毒成，方中白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、败酱草、蛇莓等清热解毒之剂，一用3年不衰。败酱草对膀胱、肠道肿瘤效果较好，故用量尤重，再与生苡仁、白术、猪苓、茯苓、太子参相配使毒解而不伤正，相得益彰。生地、丹皮、生蒲黄、三七、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、藕节凉血止血、清利湿热之毒，宗法守方连服3年有余，而获症状缓解，复发病灶消失，临床治愈之疗效。 笔者在临床上治疗数十例膀胱癌病人，大多数有效，而个别无效。从治疗有效病例来看，有以下三点体会：一是认为膀胱癌证型复杂，湿热毒邪蕴结，挟杂其中。故在临床辨证时要认真审视每一个临床症状，详细询问病史，力求做到辨证有的放矢。二是膀胱癌多因湿热或表邪入于血分，蕴结膀肤致热迫血行，故治疗中凉血止血应首当其冲，既要做到临证时不忘止血之大法，又要尚需根据情况灵活施用凉血止血、清热止血、养血止血、活血止血、化瘀止血等治则，方可取得满意疗效。三是坚持中西医结合的整体治则。因为西医手术、放疗、化疗治疗膀胱癌，中医认为均是攻邪之法，所以在治疗过程中要将西医的各种疗法与中医辨证施治有机结合起来。中医与手术结合主要采用益气养血调理脏腑功能之法；中药与化疗结合主要采用和胃健脾、滋阴补肾、益气养血之法；中药与放疗结合则以清热解毒，养阴益气，养血润燥，健脾益肾之法。中药在配合西医治疗时可起到增效、增敏、解毒、减毒之功效，以提高临床综合治疗之效果。 值得提出的是，中医中药治疗膀胱癌，首先是在迅速缓解临床症状，如尿血等方面不亚于西医西药，其次中药对膀胱癌细胞本身有杀伤和抑制作用，可以使肿瘤缩小，最终能控制病灶，防止复发和转移，本例病案之临床治疗效果即充分证明这一点。