【正确答案】（1）案例中的值班医师违反医疗工作制度，上班时间不巡视病房，不检查病员，在岗下棋不负责任的随意开口头医嘱，已知已无胃管存在，在医嘱时又未做明确交待，是铸成此严重事故的根源。值班医生的这种缺乏责任心、事业感，”极不负责任的做法，严重违背了医学伦理学的要求，与救死扶伤、实行社会主义人道主义精神相背道而驰。（2）案例中的护理人员缺乏医学知识，不懂操作常规，在业务上根本不能胜任护理工作；另外，她也缺乏责任心和安全护理意识，在对口头医嘱不能正确理解的情况下盲目操作，错误地将液体石蜡注人静脉内，致病员死亡。（3）此案例也反映出该医院管理非常混乱，比如常用药品供应不及时、用人不当、忽视质量管理等，具体表现在：①违反医院、护理人才管理中任人唯贤的道德要求，不负责任地将原清洁工用到护理专业技术岗位；②违反医院、护理质量管理中的道德要求：没有树立“质量第一”的观念；医院规章制度不严格，医生空岗离岗，护理人员忽视操作常规；没有树立安全护理、安全医疗观念，安全意识非常淡薄。③由于该院在用人管理、质量管理上有许多问题，当然也就违背了护理管理基本原则中的方便病人、有利于病人的道德要求，视病人的生命安危如同儿戏。该案例反映出当前某些医院管理混乱，管理水平差，医护人员的素质，尤其是道德素质亟待提高，教训是沉痛的，值得广大医护管理者和医护工作者沉思。