【正确答案】辨证施治 初诊(2001年3月5日）：来诊时患者急性病容，表情痛苦，自诉发热恶寒．腹痛纳差，恶心日苦，大便不通，体温38.6℃，舌红苔薄黄腻．脉弦数。 胆为清净之府，内寓相火，其性升发，疏泄条．达为其生理特性胆经受邪，枢机不利，失其升发条达之性，火郁不发，故发热：阳不达外，故恶寒；气机升降失和，影响脾胃功能，胃失和降，故恶心纳差，大便不通。胁为胆经之分野，胆经不利，故肋痛。发热、恶心、口苦、不欲食为少阳胆经病证的表现。舌红，苔黄腻，脉弦数，表明少阳胆经湿热蕴阻，邪热内郁。故证属胆经湿热。立法：清热除湿．疏肝利胆。 处方：柴胡12g.，黄苓15g，半夏10g，茵陈20g，青黛10g，滑石15g，枳壳10g，茯苓15g，洋泻15g，鸡内金10g，酒大黄6g，生甘草6g，生三10g。 3剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2001年3月12日）：服药3剂，体温降到正常，尽服6剂，大便通畅，恶心缓解， 纳食改善，右上腹痛明显减轻。舌红，苔薄黄，脉弦。药证相符，湿热得解，肝胆疏利．故脾胃得健．症状减轻。上方加白术。 处方：柴胡12g，黄岑159．半夏10g，茵陈20g，青黛10g，滑石15g，枳壳10g，泽泻15g,鸡内金10g，酒大黄6g，生甘草6g，生三10g．白术15g。 12剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2001年3月12日)右上腹痛已缓解．精神体力好，纳食香，大便通畅，舌淡红苔薄白，脉弦。患者因怕病情复发．要求继服，上药连服4个月余，服药期间反映体质改善，较少感冒，偶有感冒亦能较快痊愈．而且虽有2次发热，未用西药治疗，均于次日体温降到正常，右上腹部疼痛亦未出现明显发作。 按语 慢性胆囊炎以反复发作性右上腹痛、胀满为主要症状，据此属中医学“胆胀”、“胁痛”范畴。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，《黄帝内经》还明确指出其为肝胆病变。如《灵枢·五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛”。可见“胆胀”、“胁痛”之说都是对该病的病位与病象的描述，只不过各有不同侧重而已。 关于胁痛病因，《素问·举痛论》说：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于”肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热》说：“肝热病者， ……胁满痛，手足躁，不得安卧。”经过历代医家的发展，至明代张景岳有了比较完整的认识和归纳，他认为“胁痛有外感内伤之辨，……但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛者间 有之耳。”并将内伤胁痛分为郁结伤肝、肝火内郁、痰饮停伏、外伤血瘀以及肝肾亏损等。 《证治汇补·胁痛》对胁痛的发病原因做了更为详尽的论述：“因暴怒伤触，悲哀气结、饮 食过度、风冷外侵、跌扑伤形……，或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”可以说对此病的病因有了比较全面的认识。 胆为清净之府，内寓相火，其性升发，主疏泄喜条达，以通降下行为顺。根据《黄帝内 经》及后世各家的论述，结合现代临床，该病病机不外乎如下几个方面：肝胆湿热，疏泄 失职，气机阻滞，血络不畅；以及湿热熏蒸，胆腑蕴浊，甚至蕴结成石，从而伤其清净之 和,失其通降之顺，不通而痛。究其发病原因，主要包括饮食不节，过食醇甘滋腻，酿生湿 浊；外感湿热浊邪，浸淫肝胆；以及七情失和，肝失疏泄，进而气机不利这三个方面。而肝 胆疏泄不利，气机不畅，升降失常，又影响脾胃的运化和通降；反过来脾胃运化失常，又 可引起湿热内生，诱发本病发作或影响其恢复。所以其病位虽在肝胆，但与脾胃关系甚为密切。故该病病证特点概括起来就是肝胆湿热、木郁伤土（肝胆脾胃皆病）、气滞血瘀。相应地，治疗慢性胆囊炎、胆石症要注意疏利肝胆、调和肝胆脾胃、兼顾行气活血，通过疏利肝胆和调节脾胃达到驱邪外出，恢复升降的目的；通过行气活血，达到恢复肝胆条达之性和缓解疼痛的目的。 但还应注意，该病在证候方面有虚有实，以实证为多，实证以气滞、血瘀、湿热为主， 三者又以气滞为先；虚证多属阴血亏损，肝失所养，多属实证日久，化热伤阴，导致肝肾 阴虚，亦或久苦寒，损伤中阳，均属虚实夹杂之证。因此，治疗此病除了上述几个原则外， 要适时注意阴虑与阳虚的可能，用药要适当顾及肝肾阴血与中焦阳气的虚实，不可过于香燥或苦寒 具体而言，慢性胆囊炎、胆石症的主要治疗方法有：清利湿热、疏肝利胆及健脾和胃。清利湿热常用茵陈、黄芩、栀子、茯苓、金钱草、海金沙、蒲公英、滑石等，此法由于药 味偏苦寒，应注意避免损伤阳气，适时调整，不可久用；疏利肝胆常用四逆散或柴胡流肝散加减，常用药如柴胡、枳壳、青皮、香附、川楝子等，疼痛明显者当佐以行气活血，元郁金、元胡、赤芍、川芎等；健牌和胃常用逍遥散加减，常用药有党参、白术、半夏、乌药、鸡内金、生或炒三仙等。 由于湿热熏蒸、肝胆不利、脾胃失和常常是慢性胆囊炎胆石症的共同病机并同时存在，所以上述三法当同时兼顾。另一方面，由解剖及生理学原因，此症不易完全根治，常反复发作。从中医学角度来讲，此症因胆经湿热而致，而湿热之邪其性黏滞，难以很快地彻底祛除，所以在饮食等内外因素影响下容易诱发。因此，治疗此证需坚持不懈，祛邪务尽，以恢复胆之清净，肝之疏利。同时，得到患者的理解和配合也是十分重要的。 该病案均以小柴胡汤加减施治，效果良好。小柴胡汤属经方，用经方贵在准确活用，在纷杂的症状中把握主证，有是证而用是方，还要随证变通，不能执著古方，一成不变。小柴胡汤具有和解表里、疏调三焦之功能，可使气机畅通，脏腑协调，故不但可用于治疗各种少阳病证候或其变证、兼证，而且灵活运用于各种少阳不和、三焦不畅的疾病，如胆囊炎、胆结石等。病例四即在小柴胡汤基础上加清热利胆的金钱草,茵陈、郁金、茯苓，柔肝理气止痛的川楝子、元胡、枳壳、白芍，又佐以健脾和胃的党参、白术、鸡内金、生三仙等以加强运化，和畅气机，固本除湿，故皆能奏效。