简要病史:女性,68岁。右下腹痛3天,伴恶心、呕吐2小时就诊,既往有妇科良性肿瘤病史。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸。
评分标准:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、剧烈运动、服用药物(2分)。
(2)腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射,有无转移,与体位的关系。加重或缓解因素(2分)。
(3)恶心呕吐:呕吐物性质,有无呕血,呕吐物内有无胆汁,加重或缓解因素(1分)。(4)伴随症状:有无发热、乏力、畏寒、寒战,有无胸闷、胸痛,有无腹泻、腹胀,有无反酸烧心(2分)。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、腹部B超、腹部X线平片,肿瘤标志物(1分)。
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物、止痛药治疗,疗效如何(1分)。
3.一般情况:近期饮食、睡眠及大小便情况(1分)。
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物、食物过敏史(0.5分)。
2.与该病有关的其他病史:既往妇科良性肿瘤的具体情况及手术情况,有无泌尿系统结石或胃肠道疾病病史,有无其他腹部手术史(2.5分)。
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强,能抓住重点(1分)。
(二)能够围绕病情询问(1分)。