【正确答案】辨证施治 初诊(1998年4月13日）：症见患者形体消瘦,面色萎黄，舌红苔薄白，脉弦细．右关 脉弱 脾胃属土，居于中焦，为气机升降之枢；肝属木，主疏泄条达。饮食失节，饥饱无度， 脾胃乃伤。脾虚则肝木乘之，气机失和，脾失运化．胃失受纳，故胃脘胀满隐痛，食后加 重，食欲不振；胃失和降，故嗳气不舒；精神紧张焦虑则肝失疏达之性，气机郁滞，进而化 火，肝火犯胃，敌烧心、反酸，胃络受伤则黏膜糜烂，脾胃虚弱，气血化生乏源，肌肤失 养，故面色无华，身体消瘦。胃失和降，肝火灼津．故大便干燥。舌红苔薄白．脉弦细，右 关脉弱，为肝郁化火，肝强脾弱之征。故证属脾胃虚弱，肝胃不和。治之当益气健脾，疏 肝和胃 处方：炙黄芪15g ,党参15g,白术15g，茯苓15g，炙甘草6g,柴胡10g,白芍15g,枳壳 10g,黄连6g，吴茱萸6g，白及15g，大枣6枚，乌贼骨15g，浙贝母15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(1998年4月20日)：服药6剂，症状明显减轻，疼痛发作减少，胃脘胀满、烧 心、反酸减轻．仍食欲不振，嗳气不舒，舌红苔薄白，脉弦细，药证尚合，效不更方，上方继服12剂 三诊(1998年5月4日）：疼痛减轻，发作减少，烧心、反酸消失，仍感食后胀满，嗳气则缓。舌淡红苔薄白，脉弦。此乃肝火已解，胃气末和，上方加减。 处方：炙黄芪15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g,枳壳10g，乌药10g，佛手10g，焦三10g，大枣6枚，乌贼骨15g，浙贝母15g。 6剂，每日l剂，水煎分2次服。 四诊(1998年5月18日）：疼痛缓解，烧心、反酸未复发，胃脘胀满明显减轻，暖气减 少，食欲改善，纳食增加，大便通畅，面色转润，体重增加2kg。舌淡红苔薄白，脉细。改服人参健脾丸和舒肝和胃丸继续治疗2周面愈。 按语 十二指肠球部溃疡的主要临床表现即是上腹部或右上腹部疼痛，并可向肩背部放射，常伴烧心、反酸等症状，根据其主要症状应属中医学“胃痛”或“胃脘痛”的范畴。 《黄帝内经》曾对胃脘痛有较多论述，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛甚，谓之胃心痛也。”该病的病因常见的有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等几个方面。 《索问·举痛论》说：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”《医学正传·胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。”《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也。……推肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”此外，过服寒凉药以可导致脾胃虚 寒而引起胃痛，所以《证治汇补·心痛选方》有：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”的说法。 胃为五脏六腑之大源，主受纳和运化水谷，许多原因皆能损伤或影响胃的受纳腐热的功能，进面影响其升降，导致升气机失和，乃致胃痛。脾与胃相表里，同居中焦，共司升降，共同完成水谷的受纳腐热与运化，故二者必相互影响。而肝属木，胃属上；肝主疏泄，性喜条达，主一身之气机。肝失疏泄，则气机不调，可影响胃的和降；肝郁化火，肝火犯胃，也可导致胃痛。因此胃脘痛的病因可涉及饮食、劳倦、外感、情志等方面，而与脾、胃、肝等脏腑关系最为密切。但其病机最关键的是气机郁滞，升降失调。由于该病病因复杂，不易完全根除，因此常反复发作，病情迁延；而由于发病和病情发展的原因又可呈现出飞血同病、寒热错杂、虚实相兼的复杂证候。因而治疗慢性胃脘痛的基本法则应当是调节升降、调和气血,调节寒热、调和脏腑。调节升降，通降胃气，为此病通用法则。通降胃气以枳实为佳，它降中有升，理气消痞，可促进胃肠蠕动，也常用乌药、砂仁、佛手、陈皮等药和胃调中。调和气血常在理气和中基础上加用养血和血、化瘀通络之品，如当归、赤芍药、白芍、郁金、丹参、元胡、丝瓜络、莪术等药。脾为至阴，喜燥恶湿，其阳易伤；胃为阳腑，喜润恶燥，其阴易损。阳伤则生寒，阴损则化热，加之慢性胃脘痛常因寒热失调致病，因此寒热错杂在此病中尤为常见。寒热内结，则升降难和，故调节寒热是治疗本病所必须时刻注意的，用药不可过于寒凉或燥热。该病虽说病位在胃，但和其他脏腑也不无关系，脏腑失和，则气机难调，其病难愈。特别是脾胃和顺，升清降浊，是最基本的要求；肝胆疏利，气机条达，是保持脾胃升降的重要条件。调和脾胃，即益气健脾与消食和胃同用，温阳注意防燥，养阴注意保阳；疏肝和胃，即疏利肝胆，调和气机，健脾和胃。 此病例即是由于脾胃虚弱伴随肝气郁滞和肝木克土而致胃脘痛，因而采用四逆散和左金丸疏肝和胃，调和气机，并用四君子汤加黄芪益气健脾，从而达到恢复气机升降的日的而奏效。