病案(例)摘要

钱某,女,7岁。2024年1月9日初诊。

4天前患儿出现发热,鼻塞流涕,偶咳,自服感冒冲剂效果不佳,3天前出现头面部及胸背部皮疹,瘙痒,部分结痂。现症见:壮热烦躁,口渴引饮,面赤唇红,口舌生疮,大便干结,小便黄赤。

查体:T38.2℃,P96次/分,R24次/分。精神可,面红润,躯干部可见痘疹密布,疹色紫暗,疱浆混浊,少许结痂,全身淋巴结无肿大,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,心肺未见异常,腹软,肝脾未触及。舌质红绛,舌苔黄糙而干,脉洪数。

辅助检查:血常规:白细胞4.6×109/L,中性粒细胞百分比45%,淋巴细胞百分比

53%。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:水痘;中医证型诊断:毒炽气营证。

西医诊断:水痘。

西医诊断依据:

【1】冬春季发病,有水痘接触史。

【2】初起有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状,其后颜面、躯干分批出现斑丘疹、水疱,结痂。

【3】周围血白细胞计数正常或稍低,淋巴细胞相对增高。

中医治法:清气凉营,化湿解毒。

方剂:清胃解毒汤加减。

药物组成、剂量及煎服方法:升麻6g,黄连3g,丹皮9g,生地黄9g,黄芩9g,石膏9g(先煎)。

三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】对症治疗:皮肤瘙痒可应用含0.25%冰片的炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液局部涂擦。

【2】抗病毒治疗:对重症或有并发症或免疫功能受损的患者应及早使用抗病毒药。首选阿昔洛韦。继发皮肤细菌感染时加用抗菌药物。糖皮质激素对水痘病程有不利影响,可导致病毒播散,应禁用。

【答案解析】